La réanimation
(L'anesthésiologie, la toxicologie clinique)
par A. LARCAN
Numéro Spécial du Centenaire de la Revue (1874-1974)
Annales Médicales de Nancy
(édité en avril 1975)
Transfusion et Hémobiologie
Chacun sait que l'idée de transfuser du sang frais au moribond est très ancienne. La difficulté et le danger des réalisations devaient entraîner l'interdiction par arrêt royal.
A la fin du siècle, avant la découverte des groupes sanguins, les tentatives devaient cependant reprendre. La Revue médicale de l'Est s'en fait l'écho à plusieurs reprises.
En 1874, Bernheim et Gross publient des tentatives de transfusion parallèlement à celles de Behier à Paris.
En 1881, Spillmann et Heydenreich exposent le protocole d'une transfusion de sang veineux défibriné dans un cas de fièvre typhoïde avec hémorragies intestinales abondantes.
En 1897, enfin, Lambert, professeur de physiologie, donne une étude complète des problèmes posés par le « lavage » du sang, à la suite des publications contemporaines de Lejars.
Puis on devait, à juste titre, temporairement préférer l'emploi de sérum ayant une certaine valeur de substitution (« injection de sérum artificiel dans un cas d'hémorragie grave due à une insertion vicieuse du plancenta » -Schuhl, 1897; « sérum gommé et choc » - Weiss et Hamant, 1920).
Profitant des connaissances acquises pendant la guerre de 1914-1918, P. Michon réalise à Nancy les premières transfusions compatibles en milieu chirurgical et obstétrical (« contusion artérielle, thrombose oblitérante, gangrène du membre ; amputation, transfusion sanguine » - P. Michon et A. Guillemin, 1924). Il relate cette expérience mémorable qui fait date à Nancy dans notre journal en 1926 (« Quelques nouveaux cas de transfusion sanguine »), et en 1929 (« Colite hémorragique grave et transfusion sanguine » - P. Michon et Vigneul).
Dans une monographie à la fois complète et simple (1930), dans de nombreuses publications, il indique les diverses indications (chirurgie, médecine, obstétrique, O.R.L., ...) et améliore les techniques. On sait qu'en particulier il développe la nécessité de préciser le groupe sanguin non seulement par l'épreuve classique de Beth-Vincent-Tzanck, mais encore par une contre-épreuve mettant le sérum examiné en présence d'hématies test A et B. Cette épreuve codifiée des 5 gouttes dénommée à tort épreuve de Beth-Vincent-Simonin devrait porter le nom de P. Michon, qui devait la compléter par la suite par l'épreuve des 6 gouttes pour éliminer une iso ou une auto-agglutination.
Il s'intéressera toujours à la technologie des transfusions, ce qu'attestent plusieurs publications : « Préparation d'un appareillage de transfusion pour sang stabilisé » (1950) ; « Embout serreur pour cathéter en matière plastique » (1951) ; « Indications de la transfusion. Dispositif pour transfusion intraartérielle et intracardiaque ascendante » (1952).
Un centre hospitalier de transfusion est confié à P. Michon et à M. Verain en 1936, sur proposition du Doyen L. Spillmann.
Il peut jeter un premier regard sur le passé en 1944-1946, en écrivant «Vingt-deux années d'organisation de la transfusion dans les hôpitaux de Nancy », puis rapportera des U.S.A. d'utiles renseignements (« A propos de la transfusion aux Etats-Unis », 1951 ).
En 1953, il est co-président avec E. Benhamou, du Congrès de Transfusion à Alger.
Il étudie :
- les nouveaux problèmes de la transfusion,
- le sang des polytransfusés (Michon, Lochard, Picard, 1950),
- les indications de l'exsanguinotransfusion : « maladie hémolytique du nouveau-né ; exsanguinotransfusion ; guérison » (Michon, Hartemann, Verain, Lochard, 1950), la première exsanguinotransfusion pour cette indication ayant été réalisée en décembre 1948.
« Incompatibilités foeto-maternelles par facteur Rh (Thèse Ruyer, 1951) et incompatibilité foeto-maternelle ABO » (Thèse Michel, 1951).
« Exsanguino-transfusion partielle pour syndrome toxique après ablation de goitre exophtalmique » (Chalnot, Michon, J. Michon, Lochard).
« Exsanguinotransfusion pour septicémie à B. Perfringens » (Thèse Duperrin, 1950).
Les syndromes hémorragiques :
- « Afibrinémie mortelle à l'occasion d'une intervention endothoracique. Problèmes pathogéniques et thérapeutiques » (Chalnot, Michon, Lochard, 1951 ).
- « Appendicectomie chez un hémophile » (Remigy, Gilles, Frisch, 1957).
- « Applications thérapeutiques du plasma frais dans les syndromes hémorragiques d'origine plaquettaire » (Neimann, Pierson, Remigy, Manciaux, 1958)
et aussi :
- La fibrinolyse : les syndromes fibrinolytiques (Thèse Alexandre, 1964).
- L'utilisation des hématies déplasmatisées (Thèse Rohr, 1954).
- L'équilibration de la masse sanguine et la reprotéinisation (Thèse C. Michon, 1953 ; thèse Pagnard, 1954).
Les aspects médico-sociaux du don du sang font l'objet de publications souvent dispersées dans de nombreuses revues :
- L'emploi du plasma et des substituts du plasma (en particulier Plasmagel et dextrans).
- Les accidents perfusionnels (avec Larcan, de Lavergne, Picard et Kling, 1961).
Le Centre créé en 1936, est érigé en Centre régional de Transfusion sanguine et de réanimation en 1948. Le Directeur en est le Professeur P. Michon. La présidence du Comité consultatif est assurée par M. Verain. L'activité du centre passe de 85 litres (1948) à 600 litres en 1949, 1300 en 1950, 2280 en 1951. Le Centre, initialement installé dans d'anciens laboratoires du service d'O.R.L., occupe en 1954 le deuxième étage du nouveau Laboratoire central des Cliniques. Le nouveau Centre, conçu par P. Michon, est mis en chantier rue Lionnois en 1961, mais après la disparition tragique d'E. Remigy (1961), c'est aussi la maladie, puis la mort de P. Michon, qui ne put voir son oeuvre réalisée. La direction du Centre est dès lors assurée par F. Streiff.
Le Centre se développe toujours plus (17748 flacons en 1954, 35000 en 1963, 65000 en 1966, 90000 en 1969, 120000 en 1972).
Les laboratoires se multiplient (immunologie, hématologie, cytogénétique, hémostase, chimie hématologique, cytologie, histocompatibilité, physique et rhéologie).
L'enseignement est assuré à différents niveaux, en particulier au CES d'Hématologie.
Un nouveau centre de transfusion d'une surface de 6400 m2 est alors créé sur le plateau de Brabois. Il sera inauguré en 1973.
C'est dans ce nouveau centre que se réunit à Nancy, en mai 1973, le 9e congrès national de transfusion sanguine, sous la présidence du Professeur F. Streiff.
Dans le domaine hémorhéologique et dans celui de l'hémostase, l'école de réanimation mène, en collaboration très étroite avec le Centre de transfusion, depuis 1967 d'importants travaux concernant la viscosité, la charge des éléments figurés, l'agrégation intra-artériolaire des hématies (sludge), l'agrégation plaquettaire, la pression de filtration, les coagulopathies de consommation, l'incidence des perfusions sur les principaux paramètres de l'hémostase et de l'hémorhéologie.
Réanimation d'extrême urgence
Il y a toujours eu des tentatives de réanimation in extremis de l'asphyxie, de l'arrêt respiratoire, et plus récemment, de l'arrêt cardiaque.
Les tractions rythmées de la langue (procédé de Laborde) font l'objet d'une publication de Picard en 1893.
La saignée, dont on a souligné récemment la valeur d'urgence non seulement dans l'œdème aigu pulmonaire, mais dans certaines défaillances respiratoires aiguës, est utilisée avec succès dans le traitement du coup de chaleur à forme comateuse par Toussaint (1899) en milieu militaire.
André Guillemin publie à plusieurs reprises sur l'injection intracardiaque (« injection intracardiaque d'adrénaline. Survie de 35 minutes » - 1924 ; « A propos de l'injection intracardiaque d'adrénaline » 1930).
Enfin, Royer et coll. présentent leur technique d'électrostimulation dans les états de mort apparente : « l'électrochoc dans l'agonie et la mort » (Royer, Beis, Burnet, 1954) ; « Réanimation in extremis par électrostimulation transcérébrale » (Royer, Balland, Lacroix, 1956).
- Trousse d'urgence et voies d'abord : si elle fait l'objet de deux publications très pratiques en 1972 (Calamai, Thevenin), il est intéressant de reprendre la composition de celle présentée et expérimentée par Toussaint, médecin militaire avant la première guerre mondiale (1900). Il préconisait l'injection précoce de sérum artificiel par seringue de Roux très près du combat.
La réanimation bénéficie de nouvelles voies d'abord : « méthode de Seldinger et réanimation » (Larcan, Huriet et Frisch, 1962) ; « méthode originale de perfusion sous-clavière en réanimation » (Larcan, Calamai, Helmer, Heully, Camez, 1969).
- Transports : la nécessité d'un service médical de nuit et de la collaboration des sapeurs pompiers, aujourd'hui réalisée, est soulignée par les médecins de Nancy depuis longtemps (Ganzinotty, 1912). Le Service SOS date de 1962 et constitue le premier service urbain de ce type. La médicalisation permanente des ambulances d'intervention, la résidence des médecins chez les sapeurs pompiers, la décentralisation du service à Luné-ville, Toul et Pont-à-Mousson constituent les originalités reconnues de ce service, qui totalise en 1974 plus de 45000 sorties.
Le transport des grands malades à grandes distances a été étudié par ailleurs : «Transport des poliomyélitiques atteints d'insuffisance respiratoire » (Gerbaut, Helluy, Lorrain, Racadot, 1957); Bilan des transports secondaires effectués par le service SOS (Larcan, R. Masson, J. Helmer, F. Jacob, M. Kaiffer, I. Alfa, 1972).
Rééquilibration hydroélectrolytique, volémique, acido-basique et nutritionnelle
Cette préoccupation inspirée de l'état des connaissances physio-pathologiques à diverses époques apparaît très tôt.
Nous avons mentionné les perfusions de sérum artificiel et de sérum gommé qui précèdent les recherches plus modernes concernant le plasma et les substituts du plasma (Michon, Larcan et coll.).
Les accidents neurologiques dus à l'hyperosmolarité des sérums sont aujourd'hui connus et attribués à leur véritable cause. Dans une publication parue en 1931, Hamant, Bodart et Chalnot signalent la survenue d'une hémiplégie après perfusion de sérum salé hypertonique.
L'anion Cl-, dont on sait aujourd'hui la valeur essentielle dans le maintien de l'équilibre acido-basique, fait l'objet, avant la 2e guerre mondiale, de recherches en particulier de Louyot (« Hypochlorémie et azotémie après cholecystectomie » ; « hypochlorémie et leptospirose ictéro-hémorragique » ; « Hypochlorémie et néphrite » (1939).
Les recherches de l'école de P. Michon seront surtout orientées vers le potassium, la pathologie du gradient potassique, détectée par l'ECG et aussi l'excitabilité neuro-musculaire, mais aussi vers l'ion Mg++ (« Intérêt du dosage de l'ion Mg++ en pathologie interne. La notion de dysmagnésémie » (Michon, Larcan, Guerci, Kling, 1959).
L'acidose est étudiée dans d'importants rapports au congrès français de Médecine à Nancy en 1925 (Dautrebande, Petren et Lund). Le problème est repris dans son ensemble en 1959 et 1961 (Michon, Larcan et Vert : Sadoul et Saunier ; Michon, Larcan, Huriet, Streiff et Thiriet), avec une étude plus précise de l'aci-dose diabétique, de l'alcalose métabolique, des désordres biologiques secondaires aux intestino-cystoplasties et aux intestino-urétéroplasties. Le Tham, introduit à Nancy par Benichoux, fait l'objet d'un colloque à Pont-à-Mousson et de recherches variées publiées en 1962-63.
Plus récemment, les désordres acido-basiques d'origine respiratoire, les comas non cétosiques du diabétique (Larcan, 1963), les acidoses lactiques, feront l'objet de plusieurs publications (« Acidose extrême au cours d'une cure d'amaigrissement chez une diabétique » - Larcan, Calamai, Viniaker et Martin, 1967 ; « Acidose avec hyperlactacidémie. Traitement par méthode des coenzymes selon Thôlen » - Laurent, Régent, Guisard, Paradis, Debry, Heully, 1970 ; « Les hyperlactacidémies en réanimation » - Larcan, Lambert, Laprevote-Heully, Guine, Galoisy, 1973).
L'alimentation du grand malade réalisée par sonde est évoquée dès 1884 par Sizaret, précédant de très loin le renouveau des publications concernant « le drip-feeding » (Michon et Pagnard, 1954) ; « L'alimentation par sonde» (Larcan et Calamai, 1965) ; L'alimentation parentérale (1959-1964), le lévulose, les lipides (1962-1963), divers acides aminés (1969) ont été spécialement étudiés à Nancy.
Réanimation respiratoire
On sait que l'urgence respiratoire par excellence fut longtemps la laryngite diphtérique, le croup et que tous les praticiens savaient pratiquer une intubation laryngée.
Les techniques de trachéotomie sont très anciennes, mais la codification de ses indications plus récente. On trouve dans la Revue médicale de l'Est une publication de Démange en 1880 («trachéotomie dans la laryngite striduleuse »).
Cette technique devait être utilisée largement bien plus tard, lors de l'épidémie de poliomyélite (technique de la trachéotomie et ses indications dans les poliomyélites bulbaires - Gerbaut, Helluy, Werner, Lorrain, 1957).
L'oxygène a longtemps été considéré comme l'essentiel de la réanimation respiratoire. Curieusement, les recherches concernant la toxicité de l'oxygène sont plus nombreuses à la fin du siècle dernier que celles qui en préconisent l'emploi.
Seiler, à Nancy, rédige une thèse sur la toxicité de l'oxygène en 1889, précédant de très loin les recherches modernes et originales de l'école physiologique sur les « limites d'efficacité de la respiration en oxygène pur à la pression atmosphérique chez le sujet normal » (Grandpierre, Franck, Arnould, 1954) ou les recherches parues ailleurs sur l'effet paradoxal de l'oxygène.
L'oxygénothérapie normobare préconisée en France par Binet est bien étudiée à Nancy par Pierquin, à la suite d'un stage chez Dautrebande. Citons deux publications (1937) : « Influence de l'inhalation d'O2 sur la saturation oxyhémoglobinée du sang veineux (Pierquin, Hensel et Oremus) ; « Etude comparative de quelques modes d'administration de l'O2 par cathéter (Pierquin, Hensel et Oremus). Chez l'enfant, la tente à 02 fait l'objet d'une publication de Weill et Roussel (1939).
Mais c'est l'oxygène administré sous pression qui devait faire l'objet, à la fin du siècle dernier, de recherches originales dans le sillage de P. Sert. Feltz, en 1879, publie un mémoire fondamental sur l'influence de l'air et de l'oxygène comprimés sur les animaux septicémiques. Ils pressent l'action de destruction et d'inhibition des « vibrioniens adultes ».
Ces travaux prennent une singulière valeur avec le recul du temps depuis le renouveau des techniques d'oxygénothérapie hyperbare appliquées à Nancy dans des domaines médico-chirurgicaux (chirurgie à cœur ouvert, intoxication oxycarbonée, gangrènes gazeuses, occlusions carotidiennes, en particulier post-traumatiques, embolies gazeuses, infarctus expérimental, etc...) par Benichoux et Larcan.
La ventilation instrumentale nécessitée par le traitement des insuffisants respiratoires a fait l'objet des travaux de deux écoles à la Clinique des maladies infectieuses.
On dut faire face dans des conditions dramatiques à l'épidémie de poliomyélite de 1957. La méthode mise au point par l'école danoise et dénommée méthode de Lassen fut introduite à Nancy par Gerbaut, Helluy, Pillot, Werner, Lorrain, Mathieu et Jeannin.
Les techniques de trachéotomie, de ventilation par les appareils, de type Engstrôm essentiellement, de lutte contre la surinfection, de rééducation, du transport des insuffisants respiratoires, font l'objet de diverses publications dont l'essentiel est condensé dans une monographie (Gerbaut, Helluy et Lorrain 1958).
Une section de réanimation neuro-respiratoire très active fonctionne à la Clinique des Maladies infectieuses, sous la direction du Professeur Dureux, et reste orientée vers le traitement des poliomyélites, polyradiculo-névrites, traumatismes médullaires, etc...
Le Professeur Sadoul, qui fut en France le pionnier de l'exploration fonctionnelle pulmonaire, et qui organise à Nancy depuis 1954 des Entretiens de Physiopathologie respiratoire de renom international, est le titulaire de la chaire de physiopathologie respiratoire depuis 1961, et Chef d'un service de Médecine orienté vers les insuffisances respiratoires. En 1965, il fonde un Bulletin spécialisé (Bulletin de Physiopathologie respiratoire), qui, édité à Nancy, contribue largement au rayonnement de notre Faculté.
La réanimation respiratoire a constitué l'une des préoccupations les plus marquantes de ce groupe de recherches très actif. Les premières tentatives de réanimation respiratoire par ventilation chez les pulmonaires chroniques datent de janvier 1953, et furent réalisées à l'aide d'un poumon d'acier sous contrôle itératif des gaz du sang. La technique de ventilation par insufflation (appareil de Bang, puis d'Engstrôm), adoptée pour le traitement des poliomyélites, fut utilisée dans le traitement des acidoses respiratoires graves des pulmonaires chroniques (Sadoul et Saunier, 1959).
Les diverses étiologies et divers mécanismes des insuffisances respiratoires aiguës des pulmonaires chroniques sont peu à peu démembrés, et en particulier est mis en évidence le rôle néfaste des sédatifs et des alcalinisants (Sadoul, Saunier, Baudouin, 1960). La symptomatologie est mieux précisée et expliquée (Sadoul, Cherrier, Collombier, Carbonnel, 1963), en particulier l'association avec l'ulcus (Sadoul, Larcan et coll., 1961), le retentissement hémodynamique (Lockart et coll., 1967), ainsi que les symptômes rénaux (Gross, Viniaker et Sadoul, 1964), endocriniens (1970), hépatiques (Laxenaire, Lambert, Sadoul, 1970), rythmiques (Polu, Sadoul et Laxenaire, 1971), hémorhéologiques (Almeida et coll., 1966 ; Alexandre et coll., 1966), et neuropsychiques (Carbonnel, Gérardin, Sadoul, Heray).
Un diagramme d'interprétation facile est proposé pour résumer simplement la situation des gaz du sang et détecter l'inhomogénéité alvéolaire (Sadoul, Lacoste et Saunier, 1961).
Mais c'est le traitement et ses conséquences éventuelles qui donnent lieu aux communications les plus nombreuses et les plus originales :
« Ventilation par insufflation orale » (Sadoul, Noviant, Sabathie, Lacoste, Cherrier, Parmentier A.-M., 1962).
« Ventilation instrumentale » (Sadoul, Gayet, Peslin, 1962).
Emploi des analeptiques : Micorène, Remefline ;
- des diurétiques, en particulier du chlorothiazide, de l'acetazolamide (Koch, Pivoteau, Vanroux et Sadoul R.M., 1959), et du dichlorphenamide (Sadoul, Robert, Saunier, Pham et Lacoste A.M., 1962), des sympathicomimétiques à faibles doses, des fluidifiants et des antibiotiques (Thiébaut, Puchelle, Pham, Sadoul, 1970).
Cette même école démontre que la ventilation artificielle au masque ou par intubation sans trachéotomie s'avère fructueuse dans les cas graves d'insuffisance respiratoire (Sadoul, Aug et Gay, 1965).
Enfin, des essais d'épuration extracorporelle de C02 à l'aide d'oxygénateurs à disques sont réalisés dès 1965, puis poursuivis à l'aide de poumons à membrane.
Après de longues recherches expérimentales, les premières tentatives réalisées chez l'homme sont publiées dans notre revue en 1972 («Tentatives d'assistance respiratoire par poumon artificiel à membrane lors d'hypoxies réfractaires ») par les équipes du Professeur Sadoul (Gille) et du Professeur Larcan (Lambert), avec l'aide de la Clinique chirurgicale A (Mathieu, Paquis) et du Centre de transfusion (Professeur Streiff).
Réanimation hépatique
En dehors des complications hépatiques de nombreuses intoxications, il faut citer l'étude des complications hépatiques secondaires à la chirurgie cardiaque (Larcan, Rauber, P. Mathieu, Calamai, Helmer, M.C. Heully, 1969), celle du retentissement hépatique de l'insuffisance respiratoire (Laxenaire, Lambert et Sadoul, 1970), et les tentatives de traitement d'exception de l'insuffisance hépatique gravissime :
« A propos de deux épurations par perfusion de foie de porc» (Calamai, Sommelet, Larcan, Heully et Herbeuval, 1969) ;
« Greffe hétérotopique hétérologue d'un foie de babouin dans le traitement de l'insuffisance hépatique grave » (Calamai, Sommelet, Mathieu, Frisch, Larcan, Herbeuval, 1971).
Problèmes variés de réanimation
II est intéressant enfin de relever dans notre revue mention :
- de traitements particuliers des péritonites préconisés à nouveau récemment :
« De l'eau tiède dans la cavité péritonéale pour le traitement des péritonites aiguës » (Netter, 1875).
« Deux cas de péritonites aiguës généralisées traitées par la méthode oxygénée de Thiriar (M. Sencert, 1909).
Les péritonites post-opératoires constituent un sujet de prédilection de l'école de réanimation de Nancy (Larcan et Grosdidier, Congrès de réanimation de Strasbourg, 1973 ; Congrès de chirurgie de Paris, 1974 ; Journées de réanimation médico-chirurgicale de Nancy, 1974).
- des embolies graisseuses, longtemps niées par l'école française et aujourd'hui mieux connues, mieux comprises et mieux traitées :
« L'embolie graisseuse dans les fractures fermées » (A. Guillemin, 1934).
Le problème sera repris dans son ensemble aux Journées de Réanimation médico-chirurgicale en 1970.
- des embolies gazeuses décrites dans la thèse expérimentale de Maguin, souvent mal identifiées cliniquement (« Les accidents convulsifs et mentaux du pneumothorax artificiel», M. Perrin, 1944-46), et dont la forme coronarienne devait faire l'objet d'une étude plus récente (Faivre, Rebeix, Petitier, Aug, 1965).
Les différents aspects cliniques et thérapeutiques (OHB), et les étiologies, souvent rapportés aux gestes médicaux et chirurgicaux, firent l'objet d'un mémoire présenté à la réunion commune de notre société avec celle de Montpellier (« Embolies gazeuses secondaires à des investigations ou à des gestes thérapeutiques » - Larcan, Calamai, Lambert, Gruninger, 1970),
- des gangrènes gazeuses de cause médicale (gangrènes gazeuses et injection hypodermique (Richon, Verain, Briquel, 1939), avant les publications très récentes de Larcan et Coll. (1974) -Thèse Haemmerle),
- de l’encéphaliste azotémique psychosique aiguë
(Cuillère, Louyot, Verain, 1935), sujet dont l'étude est reprise dans son ensemble avec celui des désordres métaboliques d'origine centrale (« Aspects métaboliques de l'encéphalite psychosique aiguë azotémique » (Michon, Larcan, Streiff et Vicari, 1961), et aussi « Désordres électrolytiques et métaboliques d'origine nerveuse », « Le syndrome de rétention chloro-sodée avec hypertonie osmotique en neurochirurgie » (A. Larcan, J. Lepoire, J. Montaut, G. Thibaut, 1963),
- de l’éclampsie, en particulier de l'éclampsie du post-partum (thèse Lahaussois, 1898), et des lésions hépatiques au cours de cette affection (Hoche) ; « La souffrance du couple hépato-rénal au cours de l'état gravido-puerpéral » (Fruhinsholz) « Aspects médicaux de l'éclampsie » (Larcan, Calamai, M.C., Heully, Rauber, 1970) ; « Les ictères de grossesse » (Larcan, Rauber, Calamai, M.C. Heully, 1970).
- du tétanos.
Longtemps d'ordre purement spécifique (sérothérapie), le traitement devient plus actif en bénéficiant de la réanimation.
On sait combien la terre lorraine est tétanigène. Nombreuses sont les publications de la revue consacrées à cette redoutable affection, telles : « Tétanos subaigu. Guérison » (Simon, Prautois, 1892); « Sérum antitétanique. 20 observations. Action curative et préventive » (Février et Toussaint, 1900); « Les traitements actuels du tétanos » (Helluy, 1911 ) ; « Tétanos de Rosé » (Caussade et Jacquot, 1902).
Certains aspects cliniques et expérimentaux sont étudiés par de Lavergne et son école.
Une monographie de Gerbaut, Helluy et Lorrain résume la grande expérience des Maladies infectieuses en 1963.
Puis la Clinique des Maladies infectieuses, dirigée par le Professeur Dureux, continue à consacrer de nombreuses publications au tétanos et à son traitement.
L'actualité du tétanos consécutif aux injections médicamenteuses est évoquée dans une publication de 1971. Certains aspects métaboliques, en particulier le retentissement rénal du désodage, sont étudiés dans la thèse de Fontenaille ( 1968).
Mais c'est le traitement par le Diazepam, puis l'intérêt des gamma-globulines humaines spécifiques administrées par voie intrarachidienne qui retiennent actuellement plus particulièrement l'attention. Les premiers résultats obtenus par le Valium, publiés en 1966, constituent les premières recherches sur ce point.
D'autres problèmes ont fait l'objet d'études approfondies, souvent publiées dans d'autres revues ou dans des monographies spécialisées. Il en est ainsi :
- de l'ECG dysmétabolique (Michon, Larcan et Huriet, 1959),
- des manifestations électrocardiographiques de type ischémie lésion au cours des désordres cérébraux (Michon, Larcan, Michaud, Remigy, 1961 ),
- du syndrome métabolique grave secondaire aux revascularisations trop tardives après ischémie prolongée ou syndrome de Haimovici-Legrain-Cormier (Larcan, Rauber, Mathieu, Masse et Calamai, 1965) ;
- du collapsus et du choc (Distinction sémantique, aspects expérimentaux (choc hémorragique), cliniques et thérapeutiques (antienzymes) du foie de l'agression -Larcan et Vert, 1963),
- des angiocholites ictéro-urémigènes (Larcan et coll., 1969-1971),
- des pancréatites aiguës (1971) et des traumatismes pancréatiques ( 1972),
- des pendaisons manquées, sujet défini dans la thèse de Crumière, 1967,
- de l'électrocution (Larcan et Picard, 1960),
- des brûlures électriques (J. Michon, 1961, Picard, 1971).
Nous avons tenté de dégager certains traits constants de la recherche dans le vaste domaine médico-chirurgical de la réanimation et des thérapeutiques d'urgence.
Actuellement, la réanimation chirurgicale s'effectue dans les divers services avec la collaboration du département d'Anesthésie-Réanimation et du Centre de Transfusion.
Les réanimations spécialisées (Cardiologie, Pneumologie, Réanimation neuro-respiratoire) sont réalisées à la Clinique cardiologique (Pr Faivre), à la Clinique des Maladies Infectieuses (Pr Dureux), au Service des Insuffisants respiratoires (Pr Sadoul) et au service d'Urgence et de Réanimation (Pr Larcan).
Un traité de Réanimation a été rédigé avec l'aide de différents groupes (« Agression et Réanimation en Médecine interne » - Michon, Larcan, Sadoul, en 1961 ).
Des journées de réanimation médico-chirurgicale, créées à Nancy en 1959 par le regretté Professeur Michon, ont lieu tous les deux ans. Placées successivement sous la présidence des Prs Mollaret (1959), Lassen (1962), Wertheimer (1964), Selye (1966), Negovski et Lemaire (1968), Léger et Strang (1970), Derot et du Médecin Général Lenoir (1972), Loygue et du Médecin Général Baylon (1974), elles ont appelé successivement à leur ordre du jour les importantes questions suivantes :
1959 :
- L'acidose et l'alcalose métaboliques
- Les délires aigus
- Les grandes hémorragies
1962 :
- Collapsus et choc en Médecine interne
- Réanimation des poussées aiguës de l'insuffisance respiratoire chronique
1964 :
- Les grandes spoliations digestives
- Désordres électrolytiques d'origine centrale
- La réanimation pré-hospitalière
1966 :
- L'infarctus du myocarde à la phase aiguë
- Le dextran de poids moléculaire bas
- Désordres de l'hémostase et agressions
1968 :
- Bilan thérapeutique de la réanimation d'extrême urgence
- La réanimation des affections hépatiques graves
- L'emploi de l'héparine en réanimation médico-chirurgicale
1970 :
- Les pancréatites aiguës
- Les embolies graisseuses
- Les détresses respiratoires néo-natales
1972 :
- L'insuffisance rénale aiguë
- Les hormones en réanimation
- Les secours sanitaires en cas de catastrophes du temps de paix
1974 :
- La réanimation de l'opéré abdominal récent
- Les ambiances anormales.
Le secrétaire général en est le Professeur Larcan, titulaire depuis 1969 d'une chaire de pathologie générale et réanimation.
L'édition des Journées, initialement confiée au journal, fait l'objet d'une suite de volumes intitulés « Problèmes de Réanimation ».
ANESTHÉSIE
L'anesthésiologie moderne a connu une histoire mouvementée, dont les débuts ont souvent été contés. Après le gaz hilarant, on connut le chloroforme de l'anesthésie « à la Reine ».
De nombreuses publications ont été consacrées à l'anesthésie dans notre revue. Elles émanent avant tout de pharmacologues et surtout de chirurgiens. Chaque nouvelle technique, mise au point et expérimentée par un chirurgien, fait le plus souvent l'objet d'une note plus ou moins détaillée. Des revues générales concernant les agents anesthésiques sont fournies par Coze, 1875 ; Charpentier, 1885; Schmitt, 1890-1906. Certains de ces anesthésiques sont totalement oubliés (Stovaïne, alypine, Uralium, étudié par Schmitt et Parisot, 1890).
L'anesthésie par inhalation de chloroforme est la première mentionnée dans les travaux assez nombreux de E. Simonin, dont certains publiés dans la revue : « Recherches à l'aide du thermomètre des températures motivées chez l'homme par les diverses périodes de l'éthérisme produit par le chloroforme», 1876; « Ether et chloroforme», 1877, et qu'il rassemble dans 4 volumes échelonnés de 1849 à 1879, et dans la thèse de Ferry, 1877.
Cette même technique fait l'objet du travail de Grollemund concernant l'éclampsie traitée par saignée, morphine et CHCI3 ( 1878) ; de ceux de Th. Weiss : « Chloroformisation et trachéotomie», 1888; «Chloroformisation», la tête pendante par la méthode de Rosé » (1889) ; d'une leçon de Gross, 1885 ; de la discussion concernant les paralysies chloroformiques (Vautrin, 1895) ; d'une étude comparative des appareils de Ricard et de Harcourt (Barthélémy, 1907).
Parmi les anesthésiques administrés par inhalation, on trouvera également le bromure d'éthyle (Lebert, 1882), puis un peu plus tard, le protoxyde d'azote (Hamant, 1921).
Les anesthésies locales ont rapidement la préférence des chirurgiens, surtout dans le domaine des spécialités :
- La cocaïne en obstétrique - Hergott, 1885.
- La cocaïne en ophtalmologie - Stoeber, 1885.
- Anesthésie par infiltration en ORL - Jacques, 1913.
- Que peut-on et que doit-on faire à l'anesthésie locale ? - R. Simon, 1920.
- Les céphalées suites de rachianesthésie et leur traitement-Hamant, 1923.
- Anesthésie épidurale - Mathieu et Guibal, 1925.
- Anesthésie locale dans le territoire cranio-facial -Hamant et Bodart, 1928.
Ce n'est qu'en 1973 que l'on retrouvera une publication sur l'anesthésie péridurale dans la chirurgie du grand vieillard (Laxenaire, Olinger, Piccioli, Devaux).
Les opiacés sont un moment prônés ; «Anesthésie de base à la genoscopolamine-morphine » (Guibal, 1935).
L'anesthésie rectale bénéficie d'une courte faveur :
- L'avertine- Schachter, 1931.
- Anesthésie imprévue sans angoisse (éthérisation) -Hamant, Bodart et Chalnot, 1933.
- L'anesthésie au rectanol en pratique chirurgicale courante - Hamant et Chalnot, 1933.
Enfin, l'anesthésie intraveineuse conquiert droit de cité dès avant la guerre :
- Anesthésie spontanée par injection intraveineuse d'Evipan sodique-Hamant. 1934.
Elle bénéficiera de l'expérience de la deuxième guerre mondiale, ce qu'attestent les publications de Mabille (1947-48) et de Giry (1949) (Anesthésie par pentothal sodique. Utilité du pentothal en chirurgie).
Dans l'orbite de Bernheim, on ne peut s'étonner de trouver une des premières publications consacrées à l'anesthésie par hypnose : «Un cas d'anesthésie hypnotique pour une opération chirurgicale» (Froelich, 1890).
La technique globale de l'anesthésie bénéficie à deux reprises d'un numéro entièrement spécialisé (1928-1971). Les techniques de plus en plus précises et adaptées sont mises au point pour les nouvelles techniques chirurgicales permettant en grande partie l'essor de ces dernières :
- Anesthésie-réanimation en chirurgie thoracique - Thèse J.M. Picard, 1953.
- Anesthésie réanimation en chirurgie cardiovasculaire : l'hypotension contrôlée par ballonnet et la veine cave inférieure sus-diaphragmatique (Benichoux, Marchai, Thibaut, Barlier et Carry, 1965).
- Le glaçage cardiaque par perfusion de sérum glacé dans le péricarde (Mathieu et coll., 1969).
- EEG et variations du gradient tensionnel auriculo-ventriculaire au cours de la chirurgie à cœur ouvert (Picard et coll., 1967).
- Hémorragies au décours de la chirurgie sous CEC (Grosdidier et coll., Streiff et coll., 1967).
- Physiopathologie et correction de l'acidose au cours des CEC (Mathieu, Sommelet, Picard, Rosé, Larcan et Calamai, 1969).
- Manifestations psychiatriques secondaires à la chirurgie cardiaque à cœur ouvert (Picard, Tridon, Mathieu, Picard, 1971).
- La périmetazine en chirurgie cardiaque sous CEC (Picard, Pagnon, Helmer, Henry, 1972).
- Les fonctions hépatiques après CEC (Helmer, Mabille, Picard, Larcan, 1973).
- Anesthésie réanimation en neurochirurgie : « L'hypotension contrôlée par Arfonad en neuro-chirurgie encéphalique» (Rousseaux, Lepoire, Hirtzmann, Bouvier, Kurtz, 1955) ; « L'hypothermie modérée pour la prévention du spasme vasculaire dans la chirurgie des anévrysmes (J.M. Picard et coll.).
Des techniques d'anesthésie de courte durée se font de plus en plus souples « Ether vinylique, anesthésique de courte durée» (Grimaud et Werner, 1954); « Propanidide en odontologie» (J.M. Picard et Choffat. 1971); « Ketamine » (Souffrin et coll.); « Pectinate de dihydrone » (Souffrin et coll.) ; « Pentazocine » (Choffat, Vicari) ; «Anesthésie générale pour soins dentaires» (Picard et Choffat) ; « Neuroleptanalgésie en endoscopie » (Grimaud et Choffat) ; « L'Epontol en anesthésie » (Picard).
La prémédication fait l'objet d'une étude précise : « Renouveau ou caducité de la prémédication (Picard; Choffat, Martinelle, 1969).
La logistique de l'anesthésie des formations en campagne est évoquée avant la grande guerre en 1912 par Weiss et Sencert.
Plus près de nous, Picard, Choffat et Mathieu présentent une fiche d'observation normalisée pour anesthésie.
Enfin, les catastrophes de l'anesthésie sont parfois évoquées, en particulier récemment, l'hyperthermie maligne peropératoire (Picard et coll., 1971), et le risque opératoire en gériatrie (Picard. Choffat, Laxenaire et Voiry, 1973).
Une recherche originale en avance sur la compréhension de certains accidents était indiquée en 1951 dans un article de Royer, Thiébaut et Broussole sur cholinesterase sérique et narcose intra-veineuse.
L'activité hospitalière est aujourd'hui coordonnée par le département d'Anesthésie-Réanimation qui, sous la direction du Professeur agrégé Picard, regroupe de nombreux médecins et assure un enseignement aux élèves du certificat d'Anesthésie-Réanimation.
TOXICOLOGIE
Le domaine de la toxicologie est riche et varié. Il concerne l'interniste, toutes les spécialités médicales, la médecine légale, la chimie, la médecine du travail. De nombreux chapitres sont d'une actualité très changeante, d'autres ont une valeur plus permanente.
Au fil des années se succèdent les publications. Certaines restent isolées, d'autres s'intègrent dans une véritable filiation.
Intoxications par métalloïdes et métaux
L'arsenic a toujours fasciné les toxicologues depuis la mémorable querelle de Raspail et d'Orfila. A Nancy, Rouyer l'étudié à plusieurs reprises : « Contre-poisons et doses toxiques d'arsenic», 1876; thèse Nancy, 1877. Ritter reprend l'ensemble du problème en 1878, et Reibel publie une intoxication collective en 1884. Avant de faire l'objet plus récemment de nouvelles recherches cliniques, les arsenicaux, qui eurent leur heure de gloire en syphiligraphie, exposaient à des accidents sérieux bien détaillés par Spillmann (1921).
Le saturnisme a fait l'objet de nombreuses recherches dans la région lorraine, et plus particulièrement le saturnisme hydrique des vosges. La revue témoigne de cet intérêt à plusieurs reprises.
La parotidite saturnine est évoquée par P. Parisot en 1885.
Le saturnisme hydrique fait l'objet d'une importante étude épidémiologique clinique et biologique en 1941 (Thèse Harmand).
Le problème est encore repris en 1947-48 (Simonin, Girard et Harmand).
Après le remplacement des canalisations de plomb, les cas deviennent moins nombreux et relèvent d'usages familiaux (bouchon verseur dans le saturnisme familial d'étiologie inattendue, publié en 1955 par de Lavergne. Boulange, Jérôme) ou professionnels.
Enfin, Pernot, Larcan, Barbier, Kessler et Petit évoqueront, en 1966, les rapports du saturnisme et de la thalassémie, cependant qu'Arnould, Pernot, Thiriet et Rottmann individualisent le delirium tremens saturnin (1967).
Enfin, dans le domaine des accidents thérapeutiques, on peut relever mention de la responsabilité de l'or : « aleucie hémorragique et accident de la chrysothérapie » (de Lavergne et Bichat, 1935) ; du bismuth : « Pan-cytopénie post-bismuthique d'évolution prolongée » (Abel, Michon, Heully, Dornier, Henry, 1954); de l'argent : « Argyries d'origine digestive » (Lamy, Rauber, Debry et Petit, 1960), «Argyrie généralisée. Étude au microscope électronique » (Duprez, Guerci, Thibaut, Rauber, 1970).
Intoxications par gaz et produits organiques
Nous rappellerons qu'une bonne description de l'intoxication oxycarbonée est donnée à Nancy par D.B. Harmant dans son « Mémoire sur les funestes effets du charbon allumé» (1775).
La spectroscopie permet un diagnostic irréfutable de l'intoxication (chapitre très étudié de Ritter dans sa chimie médicale et toxicologique).
Le diagnostic peut en être méconnu, et ceci peut avoir une incidence médico-légale, fait rappelé par P. Parisot en 1912.
Certains aspects cliniques, certaines complications (paraplégie, Abel, 1924), les modifications de l'électro-cardiogramme simulant souvent une affection coronarienne (Faivre, Dureux, Vincent, Muller), font l'objet de relations que complètent dans d'autres revues la conception de l'encéphalose oxycarbonée (Kissel et coll.), les malformations fœtales induites par le CO (Beau, Neimann et coll.), l'efficacité de l'oxygénothérapie hyperbare (Larcan et coll.).
Avant d'être décrite comme accident collectif des tanneries du Thillpt (Larcan et coll.), l'intoxication par hydrogène sulfuré des brasseries Tourtel, à Tantonville, fait l'objet d'une relation en 1885.
Parmi les substances industrielles, on trouve un moment l'aniline (« Considérations sur la recherche analytique et toxicologique de l'aniline», Jacquemin, 1874 ; « Intoxication par nitrobenzène et aniline », Sterne, 1905 ; « Pseudoparalysie générale consécutive à l'intoxication aiguë par les vapeurs d'aniline », Spillmann et Étienne).
Il faut citer également des études concernant :
- l'acide sulfurique (Garnier, 1884),
- l'acide phénique (Glenard, 1881 ),
- le formol (Potron, 1914),
- le chlorate de potassium (Grollemund, 1882-1883) dont les effets sanguins (hémolyse) peuvent aujourd'hui être plus aisément combattus (« Intoxication par le chlorate de potassium chez le nourrisson - E.S.T. -Dialyse péritonéale - Guérison » Neimann, Michon, Stehlin, Pierson, 1954),
- la naphtaline (Lienhart, Mutel et Bretagne, 1923),
- les benzènes (Thèse Dumas, 1935),
- le plomb tetraéthyl (Feuillet et Hamel, 1947-1948),
- le bromure de méthyl (Kissel, Bassot et G. Arnould, 1950),
- l'alcool méthylique (Calhoun, Thomas, Cordier, 1947-1948),
- le sulfure de carbone (Kissel, Pernot, Dureux, Schmitt et Duc, 1963),
- le triorthocrésyl-phosphate de l'épidémie marocaine (44 observations), Barrucand et Maaroufi, 1972.
Intoxications par médicaments
Il s'agit le plus souvent d'intoxications volontaires chez l'adulte et involontaires chez l'enfant. Le relevé en est fait régulièrement depuis la guerre par le Centre anti-Poisons et la Clinique Pédiatrique, témoignant de l'augmentation du nombre de cas traités au centre hospitalier :
- Les intoxications à la Clinique médicale infantile -Caussade, Stehlin, Pierson, Brunotte, 1955.
- Les intoxications en pratique pédiatrique - Nei-mann, Lascombes, Suty, 1959.
- Bilan clinique et thérapeutique des intoxications aiguës - Michon, Heully, Larcan, Huriet, Streiff, Thiriet, 1961.
- Aspects étiologiques et cliniques des intoxications observées à la section de réanimation de la Clinique médicale A - Larcan, Calamai, Lambert, Helmer, Jacob, Kaiffer, 1971.
- Fonctionnement du Centre d'information téléphonique. Étude des 700 premiers appels - Larcan, Lambert, 1971.
- Les leucocytoses extrêmes observées au cours des intoxications - Larcan, Calamai, Camez, 1969.
- L'enquête psychologique après tentative d'autolyse -Druesne, Laxenaire, Larcan, 1971.
L'intoxication par les médications hypnotiques est connue depuis longtemps. La première mention dans la revue est due à Aubry (1930). Abel et Kissel étudient le problème clinique et thérapeutique en 1934, et la séméiologie est à nouveau précisée et enrichie de considérations expérimentales (Richon, Abel, Kissel, 1935).
Des spécialités médicamenteuses contenant des barbituriques peuvent créer des tableaux cliniques particuliers : intoxications par l'Optalidon (Larcan et Calamai, 1965) ; intoxications par une association de barbituriques : Vinbarbital et Secobarbital (Larcan, Calamai, Helmer, Betsch, 1968).
L'emploi des neuroanaleptiques centraux, bien que controversé, peut aider le thérapeute (Intoxication barbiturique sévère traitée par Mégimide - Michon, Larcan, Huriet, 1958 ; Intérêt de la Mégimide dans le traitement d'un coma par Mysoline - Beaudoin, Poire, de Graeve et Mabille, 1963 ; les aspects actuels des intoxications par tranquillisants (Larcan, Calamai, Helmer, Martin, 1967) constituent, par leur fréquence, un des pôles d'intérêt des centres de toxicologie clinique.
Les neuroleptiques, les thymoleptiques et les inhibiteurs de la monoamine-oxydase sont étudiés par ailleurs. Michon, Larcan, Huriet et Calamai rapportent une hépatite mortelle au cours d'un traitement par l'Iproniazide (1962). Royer, Lamarche, Haesel et Pourel étudient quelques aspects histoenzymologiques, musculaires et myocardiques de l'intoxication expérimentale par amitryptiline (1969).
Lamy, Debry et Laxenaire signalent une atteinte rénale au cours des intoxications par la promethazine (1957). Une intoxication mortelle restée jusqu'ici isolée dans la littérature est rapportée au Ponalide (Larcan, Huriet et Houplon, 1965).
Parmi les autres substances médicamenteuses souvent utilisées par ailleurs en agriculture, relevons : la santonine (Duclaux, 1877); la strychnine (Garnier, 1883) ; le chloralose (Richon, Briquel et Midon, 1939).
D'autres substances médicamenteuses sont encore signalées (I.N.H. : Schmitt, Royer, Picard, 1966 ; Larcan, Calamai, Heully, Martin, 1967 ; salicylés par voie cutanée : Beurey, Weber, Heully, Gay, Mangin, Lacoste, 1966 ; quinidine : « intoxication quinidinique mortelle » -Faivre, Weiller, Petitier, Dodinot, Polu, 1968; Digitale : « particularités métaboliques de différentes thérapeutiques dans un cas d'intoxication digitalique avec troubles du rythme sévères » - Petitier, Dodinot, Weiller, Polu, Hua et Gilgenkrantz, 1969; les anticoagulants : Faivre et coll., 1965 ; Richon et coll., 1967 ; Bertrand et coll., 1968 ; Glaphénine : Larcan et coll., 1972).
Divers
Nous relevons ;
- les amandes amères (J. et P. Louyot, 1942); les teintures capillaires (J. Watrin, 1953) ; la nicotine (chez le nourrisson (Caussade, Neimann et Pierson, 1954), sujet déjà étudié physiologiquement par Beaunis en 1879 (Thèse René) ; l'ester nicotinique du diethyl-amino-ethanol (avec modifications de l'activité pseudocholines-terase) : Poire, Royer, Rombach, 1965 ; un désherbant, l'acide methylchloro-phenoxyacetique (Larcan, Calamai, Helmer) ; les dérivés de l'ergot de seigle (Lambert, Larcan, 1972).
Intoxications par champignons et piqûres d'insectes
Elles ont toujours suscité de l'intérêt dans notre région. Nous relevons en effet les publications ou thèses :
- de Friot, 1885,
- de Louviot (amanite panthère, 1903),
- de Potron et Lemaire, 1904,
- de Perrin, 1934 (compte-rendu de plusieurs cas d'intoxication par l'amanite phalloïde traités par le sérum de Dujarric de la Rivière et guéris - Thèse Petroff, 1934),
- de Michon, Ledoux, Harmand : hypochlorémie et azotémie au cours de l'intoxication phallinique - XXVe Congrès français de Médecine, 1938,
- de Cottet, 1958,
- de Fève, 1960,
- de Michon, Steimetz, Larcan, Huriet, Streiff et Vicari, 1961,
- de Mehaut et Blitte, 1964,
- de Faivre, 1965,
- de Colson, 1966,
- de Fourati, 1969,
- de Lamarche et Fève, 1960,
- de Lamarche, Grignon, Royer, Colson, Rombach, 1965,
- de Bastien, 1970-1972 : «Essais thérapeutiques concernant le traitement d'urgence des intoxications par l'amanite phalloïde. Réflexions après ingestion volontaire d'une amanite phalloïde crue et directives thérapeutiques »,
- de Larcan et coll., 1972-1974.
Dans le cadre de ces accidents aigus à composante allergique, il faut citer enfin deux études très éloignées dans le temps, qui concernent les accidents dus aux piqûres d'abeilles : «A propos de 13 observations nouvelles d'hypersensibilité au venin d'abeilles » - Perrin et Cuenot, 1932 ; « Allergie aux piqûres d'hyménoptères » Pupil, Vautrin, Viniaker, 1972.