par F. ZANNAD
les activités hospitalo-universitaires à Nancy (1975-2005)
La ville de
celui qui a donné son nom à la « loi Huriet » ne peut manquer d’être
un acteur majeur de la recherche biomédicale. Au CHU de Nancy, plus de 450 protocoles
de recherche sont en cours et leur nombre ne cesse d’augmenter.
La recherche
clinique est une mission importante du CHU. Quel que soit le développement de
la biologie moléculaire, des techniques in vitro et des expérimentations
animales, la recherche clinique, spécificité hospitalo-universitaire, demeure
incontournable car les traitements doivent nécessairement passer par une étape
d'expérimentation sur l'homme.
LE
SOUCI DE LA VISIBILITE
La recherche
clinique est ici, comme dans les autres CHU, en période de prise de conscience
de son importance et de son besoin de plus grande visibilité. Il s'agit
aujourd’hui de rendre lisible et promouvoir l'activité de recherche du CHU et
de participer à l'effort de cohérence globale avec les autres partenaires de la
recherche en santé : université, facultés, établissements publics scientifiques
et techniques, d'offrir également aux acteurs de la recherche du CHU un cadre
logistique et les moyens nécessaires à leurs ambitions, en optimisant les
structures communes CIC, CIC-EC, CRB, tumorothèque, DRC… qui constituent par
leur diversité un atout majeur pour le CHU. Il s'agit d'aider les équipes à se
fédérer pour bâtir des projets forts.
Le CHU
contribue très majoritairement, pour 70% à 75%, à la production en matière de
recherche médicale et biologique de l’agglomération nancéienne. Cet élément
était méconnu, y compris de ses propres acteurs et les médecins du CHU ont été
les premiers surpris d’apprendre que leur communauté médicale contribuait à
hauteur de plus d’une publication par jour. En qualité, dans la catégorie des
« top1 % » des articles les plus cités dans la littérature
médicale, le CHU contribue fortement notamment dans le domaine
cardio-vasculaire et de la cancérologie.
L'effort de
visibilité passe donc par une meilleure communication. A l’exemple des autres
grands établissements de soins, le CHU s’est doté du Panorama de la Recherche, trimestriel de quatre pages, diffusé
en interne et aux partenaires, comportant les principales activités de
recherche et les principales publications scientifiques. Une première journée
annuelle de la recherche a eu lieu en 11 janvier 2005. La communication avec le grand public est
essentielle pour l'informer sur les études en cours et les découvertes récentes
au CHU. Chaque citoyen est concerné par la recherche clinique, aussi bien en tant
qu'acteur, participant à la recherche, que bénéficiaire des retombées de ces
recherches.
Comme dans
les autres régions, il a fallu se structurer pour développer ces
missions : Délégation à la recherche clinique, et plus récemment Direction
de la recherche et de l’innovation et Commission des projets innovants.
La
Délégation à la recherche clinique
La recherche
clinique à Nancy a été initiée en 1992. D’emblée la volonté du corps médical et
de la CME fut de structurer cette activité.
Pour répondre au PHRC de 1993, le ministère a souhaité la création des délégations à la recherche
clinique (DRC) et nous y avons répondu.
La DRC,
d’abord fonctionnant en Commission de la Recherche Clinique (CRC) du CHU, et
vite élargie aux autres établissements de soin, a été présidée et animée par le
Pr. Gilbert FAURE jusqu’en 2003, et depuis par le Pr. Faiez ZANNAD
La DRC a
d’abord un rôle d'information,
d'incitation et d'aide méthodologique auprès des équipes hospitalo-universitaires et d’autres investigateurs potentiels qui souhaitent présenter un
projet de recherche clinique. Après l'appel à proposition, la DRC suit la mise
en œuvre des projets selon les bonnes
pratiques cliniques. Elle conduit
chaque année les évaluations intermédiaires et participe à l'évaluation finale.
La DRC est
donc chargée de : - Diffuser l'appel d'offre du PHRC national lancé par le
ministère - Diffuser et gérer l'appel d'offre du PHRC régional
- Diffuser et gérer les appels d'offres internes au CHU - Accorder le
label « CHU promoteur » aux projets n'entraînant pas de surcoût
financier pour le CHU - Valider scientifiquement tous les projets de recherche
dont le CHU est promoteur - Diffuser les informations sur la recherche
- Assurer un contrôle qualité des projets.
Force de
proposition politique, la DRC œuvre à
la réalisation concrète de ces objectifs.
D’abord par
son organisation interne : - Un comité scientifique, dont le rôle consiste à
organiser l’expertise scientifique des projets de recherche - Un comité de
coordination, qui tend à coordonner les différentes structures communes de
recherche au CHU - Un référent « formation - animation scientifique »
- Un référent « relations extérieures et établissements associés » -
Un référent « assurance contrôle qualité ».
Ensuite, à
travers la définition de priorités : mise en place d’une procédure
d’expertise scientifique externe pour les projets déposés, organisation de
journées de formation à la recherche destinées aux médecins, élaboration de
procédures standard en matière d’assurance contrôle qualité et renfort en
moyens humains chargés du contrôle qualité vis-à-vis des travaux de recherche
« CHU promoteur », identification d’axes stratégiques de recherche
basée sur les points forts repérés de l’existant.
La
Commission des projets innovants
Promouvoir
l’innovation, rationaliser la sélection des projets en clarifiant les
procédures, tels sont les objectifs de la commission des projets innovants
(CPI), entrée en action en 2000. Composée de médecins désignés par la CME, de
représentants de la CRC et de représentants de la direction, la CPI a pour rôle
de favoriser l’innovation médicale au sein du CHU, tout en l’organisant de manière
rationnelle, à fin d’éviter de répondre au coup par coup aux demandes qui
émanent à flux continu des différents services.
Présidée par
le Pr. Michel CLAUDON, le travail de la CPI s’inscrit naturellement dans la
démarche nationale d’appel d’offres aux projets innovants proposée aux CHU et
aux CRLCC. Elle est ainsi amenée à recenser et à analyser les dossiers qui
relèvent de l’innovation, élaborés par les services, à sélectionner ceux
d’entre eux qui seront présentés au ministère pour un soutien financier
éventuel. Pour 2004, le CHU a été conduit à proposer et faire valider dix projets
aidés à hauteur de 254000 €..
Cet appel
d’offres lancé par le ministère destiné à soutenir financièrement l’innovation
diagnostique ou thérapeutique fut pour beaucoup dans la relance de la
commission. Le soutien à l’innovation est une ligne politique forte du CHU. En
effet, pour la deuxième année consécutive, le CHU vient pour sa part
d’organiser un appel à projets interne, sur la base d’une enveloppe financière
de 300000 € dégagée de ses moyens propres ; la sélection des projets se
faisant via la CPI, suivant la procédure décrite.
La CPI limite
son champ d’étude aux projets innovants « vrais », permettant une
amélioration de la qualité des soins et une meilleure satisfaction des besoins
de santé de la population, à la condition qu’ils s’inscrivent dans le projet
médical et le projet d’établissement. Un des points forts de la commission est
de s’attacher à évaluer le devenir des projets et des fonds investis. Une fois
l’avis donné, le suivi et l’évaluation sont essentiels pour accompagner les
équipes dans leurs travaux. Sur le plan scientifique, la confrontation de ces résultats à moyen ou long terme avec ceux des autres
équipes françaises ou internationales permet d’évaluer le réel bénéfice apporté
au patient. C’est ainsi que les innovations deviennent pratique courante, et
c’est ainsi que la réputation et la crédibilité de notre CHU en terme de
pratiques de pointe se construisent.
Dans les
disciplines scientifiques et médicales, aller de l’avant est une tradition.
Distincte et plus large que la recherche stricto sensu, la démarche
d’innovation est le fruit d’un travail d’ensemble de la communauté scientifique
et médicale, qui prend sa source dans la recherche fondamentale et la recherche
clinique, se développe dans quelques centres innovants, puis passe petit à
petit dans le domaine des pratiques courantes. Impossible donc de retracer le
panorama complet des innovations en cours, tant elles sont nombreuses, diffuses
et variées. Les bénéficiaires d’un soutien s’engagent à l’évaluation de leurs
projets et à sa présentation à la CPI.
La
Direction de la recherche et de l’innovation
Le caractère
prioritaire donné à la recherche par le président de la CME, conjugué à la
volonté du directeur général de rendre davantage visible l’activité de recherche
au sein du CHU, a conduit à structurer en 2004 une direction de la recherche et
de l’innovation (DRI), confiée depuis 2003 à Monsieur Philippe BOULANGE
Après l'appel
à proposition, cette direction suit la mise en œuvre des projets selon les bonnes pratiques cliniques. Elle
conduit chaque année les évaluations
intermédiaires et participe à
l'évaluation finale.
Elle est donc
chargée de : - Diffuser l'appel d'offre du PHRC national lancé par le
ministère - Diffuser et gérer
l'appel d'offre du PHRC régional - Diffuser et gérer les appels d'offres
internes au CHU - Accorder le label « CHU promoteur » aux
projets n'entraînant pas de surcoût financier pour le CHU - Valider
scientifiquement tous les projets de recherche dont le CHU est promoteur
- Diffuser les informations sur la recherche - Assurer un contrôle
qualité des projets.
Le
Centre d’investigation clinique
Nancy a été
l'un des tout premiers centres d’investigation clinique (CIC) de province à
voir le jour, en 1995, sous l'impulsion de Pierre DROUIN et Faiez ZANNAD.
Le CIC est un lieu de recherche original noyau d’une dynamique régionale de
recherche. Conçu comme une interface entre cliniciens et chercheurs INSERM, il
répond aux besoins d’une recherche qui s’est fortement professionnalisée au fil
des ans. En effet le renforcement des contraintes méthodologiques,
éthiques et qualitatives a rendu
nécessaire la professionnalisation des travaux de recherche à tous les moments
clés du processus : avant, pendant et après l’étude, du soutien méthodologique,
à la conception du protocole, recherche d’investigateurs, recrutement des
patients, soutien logistique, gestion des bases de données et analyses
statistiques. Les domaines d’intervention sont la recherche physiopathologique
et les essais cliniques.
Originalité
nancéienne : le CIC de Nancy a tissé depuis de nombreuses années des liens
avec les médecins généralistes sur toute la région Lorraine. Ce réseau riche de
près de 400 médecins, animé par le Dr Jean-Marc BOIVIN, constitue un véritable
pôle de recherche de médecine générale.
Au départ, un médecin généraliste a travaillé à mi-temps au sein du CIC
pour coordonner ce réseau, dénommé « Praticiens Chercheurs ». Les médecins praticiens libéraux
généralistes mais aussi spécialistes sont considérés comme des partenaires du CIC. Ils suivent eux-mêmes leurs
patients, sont rémunérés lorsqu'il s'agit d'essais de nouveaux médicaments, et
participent aussi sans rémunération à des recherches cognitives. Ils sont invités
à afficher dans leurs cabinets un poster où on peut lire: « votre médecin est aussi un
chercheur ».
Riche de
cette expérience de coordination de la recherche en réseau, le CIC a pris la
responsabilité d’animer le réseau national thématique de 16 CIC
cardiovasculaires, et coordonne un réseau national d’essais clinique, sur le
modèle d’une CRO (Organisation de recherche clinique) académique. Son modèle a
servi de base à la conception du projet des CEGEPS (Centre de Gestion des
Essais de produits de Santé) dont l’appel d’offre national vient d’être
annoncé. Le CIC est aussi engagé dans la coordination en France d’essais pour
le National Institute of Health (NIH) américain.
Le CIC a mis
en place depuis 1995 une série de séminaires de formation à la Recherche
Clinique, destinés aux médecins investigateurs du CHU et aux médecins libéraux. La DRC a pris le relais pour
étende ces séminaires à un plus grand nombre de médecins mais aussi aux
pharmaciens et personnels para-médicaux.
Le
Centre d’épidémiologie clinique
Le CIC-EC,
a été créé en 2004, associé ici au service d’épidémiologie et évaluation
cliniques du CHU, qui fait partie des services médico-techniques du CHU dont
l’historique et les activités sont développées dans le chapitre Santé Publique
de cette monographie.
Le CIC-EC est
collaborateur pour de nombreux programmes de recherche, dont il assure un
soutien méthodologique et un soutien logistique en particulier depuis la
création du PHRC. Il mène également des projets propres à ses thématiques de
recherche En association avec le service épidémiologie et évaluation cliniques,
le CIC-EC assure une consultation de méthodologie et statistique ouverte à tous
les praticiens et soignants titulaires ou temporaires de l'établissement. Dans
cette consultation, il est sollicité par les services cliniques pour des
travaux d'épidémiologie clinique, de thèse, d'évaluation de pratiques ou des
programmes d'assurance qualité.
En
complémentarité avec le CIC, le CIC-EC intervient spécifiquement dans les
recherches à visée diagnostic, les études épidémiologiques et de santé
publique.
Le Prix
de recherche clinique
Le CHU de
Nancy propose chaque année un Prix de recherche clinique dont l’objectif est de
favoriser l’accès à la recherche clinique à un interne en fin de formation. Il
s’agit d’un salaire, équivalent à celui d'un interne de dernière année, et qui
sera attribué pendant un an pour un travail à plein temps sur un projet de recherche
clinique réalisé au CHU de Nancy. Pour le prix 2005, ce salaire sera versé soit
du 2 novembre 2005 au 2 novembre 2006 soit du 2 mai 2006 au 3 mai 2007.
Ce prix
concerne les internes du CHU de Nancy qui achèveront leur internat (et auront
alors validé tous leurs stages) soit le 1er novembre 2005 soit le 1er mai 2006.
Les candidats doivent soumettre un projet de Recherche Clinique, qui devra être
réalisé au CHU de Nancy. Les demandes doivent être constituées sur un
dossier type disponible auprès de la Direction de la Recherche et de
l'Innovation
Les dossiers
de candidature sont soumis à l’avis de rapporteurs extérieurs et la DRC sélectionne
un candidat. Les projets soutenus font l’objet d'un suivi par la DRI. Un
rapport d’activité est demandé, ainsi que les copies des travaux publiés.
La
journée de la recherche clinique
En janvier
2005 la première journée de la recherche clinique du CHU eut comme temps fort
une conférence de Christian Bréchot, directeur général de l’INSERM, « En quoi chaque citoyen est concerné
par la recherche clinique », où il a rappelé notamment la place
fondamentale qu’il entendait donner aux associations de patients dans le nouveau
dispositif de son institution.
Forte du
succès de cette première journée, la DRC a décidé d’organiser annuellement la
Journée Recherche Clinique « Claude Huriet » du CHU de Nancy.
Le CHU de
Nancy soutient en propre plus de 70 protocoles de recherche actifs, dont 20
d'envergure nationale, issus du PHRC national. Par ailleurs, une ou plusieurs
équipes du CHU sont associées à environ 170 projets soutenus par des promoteurs
institutionnels et plus de 220 projets portés par des partenaires industriels,
français et étrangers.
A titre
d'exemple, le CHU est particulièrement moteur dans les recherches en
cardiologie (30 % de sa production de publications), cancérologie,
nutrition, environnement et santé publique. La télé-chirurgie robotisée, la thérapie
cellulaire, les stratégies thérapeutiques innovantes, l'imagerie médicale dont
le TEP (avec le cyclotron), sont autant de domaines où le CHU mène des
recherches.
Le CEC a la
responsabilité de plusieurs PHRC : - : intérêt clinique des mesures de qualité
de vie. - EMIC : Evaluation Médicamenteuse de l'Insuffisance Cardiaque -
EPIRHUM : Phase 1 et 2 - Impact des stratégies thérapeutiques sur la
qualité de vie des polyarthrites rhumatoïdes. De nombreux autres travaux sont
menés en néphrologie, oncologie et sur les endocardites bactériennes.
Parmi les
succès du CIC, on peut citer les travaux sur l’aldactone à l’origine d’une
étude multicentrique américaine, montrant que l’aldactone diminuait la
mortalité de 30% chez les insuffisants cardiaques. Dans le diabète, une
nouvelle insuline inhalée est en cours d’expérimentation. Son utilisation
permettrait d’éviter les injections pluri-quotidiennes. Les études thérapeutiques
ont abouti à la création de nombreux nouveaux protocoles. D’autres travaux,
dans le domaine de l’obésité, sur le vieillissement, la ménopause, les troubles
cognitifs, les facteurs de prédisposition à l’allergie, les apnées du sommeil,
les maladies neurologiques, les hépatites virales, entre autres sont menés par
les cliniciens du CHU et les chercheurs INSERM, au sein du CIC. Les travaux sur
l’obésité et les maladies métaboliques ont toujours occupé une place
importante, en collaboration avec l’équipe du Pr. DROUIN puis du Pr. ZIEGLER.
Ces dernières années, le fonds financier interne au CHU a soutenu en propre nombre d’innovations : - Implants orthopédiques à allongement par rayonnement magnétique externe chez l’enfant - Thérapie Enterrra : prise en charge des gastroparésies rebelles au traitement médical - Station de post-traitement des images - Monitorage par micro-dialyse cérébrale chez les patients traumatisés crâniens graves - Mise en place du phénotypage fonctionnel in vitro du système hémostatique par thrombinographe. Les dossiers peuvent consacrer des procédés validés, déjà appliqués dans certains centres, mais insuffisamment répandus en raison de leur coût.
ET
DEMAIN ?
L’organisation
de la recherche clinique est maintenant en phase positive. Ses points forts
d’organisation ? Une offre de plate-formes assez riche : CIC, CIC-EC,
deux CRB, une tumorothèque, un cancéropôle. Des thématiques historiques :
en santé publique, nutrition, allergies alimentaires, cancer, cardiovasculaire
et ingénierie de réseau, d’organisation interrégionale, avec les généralistes
et les cliniques : ce parti-pris de décloisonnement total et coopératif
est bien dans l’esprit lorrain, comme son aptitude à travailler selon des procédures
et des règles. Ses points faibles ? Une relative pauvreté en unités
INSERM. Si trois unités ont été habilitées récemment, dans les 3-4 ans il est
sans doute possible d’en obtenir deux ou trois supplémentaires.