Nutrition, diabète, obésité et maladies métaboliques
par G. DEBRY
NAISSANCE ET DEVELOPPEMENT DURANT 50 ANS
Jusqu'en 1956, la
Nutrition, le Diabète, l'Obésité, les Maladies Métaboliques et la Diététique ne
faisaient pas l'objet de structures spécialisées. Si le diabète pouvait être
approximativement traité grâce à la découverte de l'insuline et à la mise au
point d'insuline à action rapide puis après quelques années d'insuline à action
lente, l'obésité et les maladies métaboliques étaient peu prises en compte en
l'absence de thérapeutiques efficaces. Quant à la diététique, elle était
pratiquement ignorée dans les hôpitaux.
De 1956 à 1970, les
diabétiques furent soignés à la Clinique Médicale A dirigée par le Pr. Michon sous la responsabilité du Dr. puis Pr. Larcan et à la Clinique Médicale B
dirigée par le Pr. Kissel sous la responsabilité du Dr. puis Pr. Debry.
En 1970, l'ancien hôpital
désaffecté de l'armée américaine, situé à Dommartin-les-Toul, fut acquis par le
CHU pour implanter dans cet hôpital, dénommé Hôpital Jeanne d'Arc, plusieurs
Services dont le Service de Médecine Interne G chargé de la Diabétologie et des
Maladies de la Nutrition. Le Pr. Debry en assura la direction de 1970 à 1994.
Plusieurs Surveillantes Générales se sont succédées : Mlle Andreux de 1970 à
1972, Mlle Masson de 1972 à 1975, Mlle
Lecomte de 1976 à 2003 et depuis 2004 Mme Durain qui était infirmière du
Service depuis 1970. Mme Siedlecki assure les responsabilités du Secrétariat
depuis 1976.
La création du Service de
Médecine G offrit enfin des possibilités d'investigations et de thérapeutiques
inexistantes jusqu'alors. Il comportait en effet 100 lits répartis en chambres
de 1, 3 ou 4 personnes ce qui pour les malades était plus supportable que les
salles de 25 lits de l'Hôpital Central. Par ailleurs un nombre assez important
de pièces permettait de développer des activités thérapeutiques et d'éducation
qui ne pouvaient exister auparavant. En 1974, le Directeur du CHU ajouta au
Service une aile supplémentaire de 25 lits destinés à recevoir des
convalescents et située à l'autre extrémité de l'hôpital. La capacité d'accueil
du Service fut donc de 125 lits. Cette augmentation d'activité du Service
associée à une consultation très importante fut très difficilement soutenable
car le personnel médical ne comportait qu'un Chef de Service, un Chef de
Clinique et quatre Internes. Le Pr.
Debry obtint après de nombreuses plaintes auprès du Directeur Général, que
cette aile supplémentaire soit supprimée en 1979.
En 2000, un secteur de 25
lits affecté aux obèses fut supprimé faute d'infirmières ramenant la capacité
du service à 75 lits. L'hôpital de jour comporte 16 places de consultation. La
consultation, ouverte tous les jours de la semaine reçoit environ 600 consultants
par mois en 2004 dont 500 malades diabétiques, obèses ou hyperlipémiques venus
pour des bilans initiaux ou de suivi. Ces consultations, en 2004, sont assurées
par les Pr. Ziegler et Guerci, par le Dr. Quilliot MCU-PH ainsi que par Mmes
les Dr. Got et Floriot et le Dr. Böhme, tous trois PH, par les Assistants-Chefs
de Clinique, Mlles les Dr. Jelliman et Laguerre et par 9 attachés de
consultation. D'autre part le Pr. Guerci suit régulièrement en consultation 30
à 40 diabétiques traités par les pompes à insuline.
Quarante cinq diabétiques
présentant des troubles trophiques des membres inférieurs sont aussi examinés
régulièrement par Mlle le Docteur Got. En février 2003 trois places furent
réservées, deux fois par semaine, à la consultation du Service pour l'accueil
d'urgence des diabétiques.
Au mois de juillet 2003
les Services de Pédiatrie du CHU situés à l'Hôpital de Brabois demandèrent au
Pr. Ziegler d'assurer le suivi des enfants diabétiques. Cette activité fut
confiée à Madame le Dr. Jelliman Assistant-Chef de Clinique.
En 1994, le regretté Pr.
Drouin succéda au Pr. Debry et, malgré une éprouvante et longue maladie
supportée avec beaucoup de courage, il assuma toutes ses fonctions de Direction
de 1994 à 2002, date de son décès. En 2003 le Pr. Ziegler prit la
responsabilité du Service de Médecine G. avec, comme adjoints, le Pr. Guerci,
le Dr. Quilliot MCU-PH, Mlles les Dr. Got et Floriot PH et le Dr. Böhme PH.
Une collaboration étroite
de 1963 à 1983 avec le Groupe de Recherches de l'INSERM créé par le Pr. Debry
(1963-1965), transformé ensuite en Unité de Recherches 59 de l'INSERM
(1966-1983), offrit la possibilité de réaliser des méthodes d'investigations
nouvelles et d'entreprendre des recherches fondamentales et appliquées.
Après avoir vainement
tenté en 1983 de faire créer par le Ministre de la Recherche, Mr. Curien, des
Centres de Recherches en Nutrition Humaine comparables à ceux qui existaient
déjà pour les animaux, le Pr. Debry démissionna de la Direction de l'Unité 59
de l'INSERM et décida de créer en 1984 un Centre de Nutrition Humaine hors
Crédits Publics. Ce n'est qu'en 1992 que le Ministère de la Recherche créa à
Clermont-Ferrand le premier Centre National de Recherches en Nutrition Humaine.
Avec l'accord du Président Mainard, le Pr. Debry reprit les locaux de
l'Institut Régional d'Hygiène, rue Lionnois, qui étaient inoccupés depuis la
création de la nouvelle Faculté de Médecine. La réhabilitation du bâtiment fut
possible grâce à l'aide de la Région Lorraine qui accepta aussi de financer la
destruction de l'ancien Dispensaire Universitaire de la rue Molitor et de
reconstruire un bâtiment où le Pr. Debry créa une structure d'accueil,
d'hébergement et d'investigation pour étudier, chez des volontaires, les effets
des nouveaux médicaments et des aliments. Cette dernière structure de
recherches fut le précurseur des futurs Centres d'Investigation Clinique de
l'INSERM. De nombreux stagiaires français mais surtout étrangers sont venus
travailler au Service de Médecine G, à l'Unité 59 et au Centre de Nutrition
Humaine provenant d'Algérie, d'Argentine, du Burkina-Faso, de la Côte d'Ivoire,
du Maroc et d'Iran. Certains d'entre eux sont devenus Professeurs de Faculté en
Algérie à Sidi-bel-Abbès, en Argentine à Santa-Fe, en Iran à Téhéran, au Canada
à Moncton. Un Français est devenu Directeur du Département de Nutrition de
Montréal. De même deux Français, venus de Tours et de Bordeaux, pendant
plusieurs années au Service de Médecine G comme Assistants-Chefs de Clinique
sont devenus Professeurs de Nutrition dans leurs villes respectives.
Dès 1984, le Service de
Médecine G collabora avec le Centre de Nutrition Humaine. Malheureusement,
celui-ci dut fermer en 1995 en raison du départ à la retraite du Pr. Debry et
de l'absence de repreneur. Le personnel fut reclassé, le matériel fut donné à
l'Université et la bibliothèque, la plus importante de France en Nutrition
(8000 livres et 30 revues), fut confiée à la Bibliothèque de la Faculté de
Médecine. Les locaux restés vides furent rénovés en 2004 puis occupés par le Secteur
d'Hydrologie de l'Agence Française de Sécurité Sanitaire des Aliments (AFFSSA)
décentralisé de Paris.
Comme les Services
Hospitaliers s'intéressaient de plus en plus aux études expérimentales chez les
malades mais aussi chez les personnes bien portantes l'existence d'une instance
capable d'étudier la validité des protocoles d'expériences ainsi que leur
innocuité pour les volontaires, malades ou personnes en bonne santé se révéla
indispensable. Aussi en 1981 le Pr. Debry créa le Comité d'Éthique de la Faculté
de Médecine et du CHU de Nancy qu'il présida jusqu'en 1983, le Pr. Pierson
devenant alors son successeur.
LE DIABETE
En 1957 le Ministère de
la Santé créa les Consultations Régionales de Diabétologie. Pour la Lorraine
cette consultation spécialisée fut affectée à la Clinique Médicale B. Le Pr.
Kissel demanda au Dr. Debry, alors Chef de Clinique, d'en assurer le
fonctionnement de 1957 à 1970. En raison
de l'augmentation rapide du nombre de diabétiques hospitalisés, la salle 16 fut
réservée aux femmes diabétiques et le bâtiment Prouvé, nouvellement construit,
aux hommes diabétiques. Il devint aussi rapidement nécessaire de créer en 1968
une hospitalisation de jour, la première du CHU. Ce mode d'hospitalisation fut
par la suite adopté par d'autres services.
La nécessité d'un
contrôle de la glycémie, parfois plusieurs fois par jour, ainsi que
l'adaptation des doses d'insuline et
l'observance d'une répartition journalière des aliments, adéquate en nature et
en quantité, impliquaient une collaboration étroite et permanente avec les
infirmières pour l'éducation et la familiarisation des diabétiques avec leur
traitement. La collaboration avec les diététiciennes était évidemment aussi
indispensable pour l'éducation alimentaire. Malheureusement, au cours des années
1961-1963, malgré les démarches insistantes du Pr. Debry qui devait réaliser
lui-même cette éducation auprès des diabétiques l'engagement des diététiciennes
fut refusée par la Directeur des Services
Economiques du CHU..
De 1956 à 1961 les comas
diabétiques, généralement hebdomadaires et nocturnes, nécessitaient que le Dr.
Debry Chef de Clinique puis Professeur soit présent pour assurer le traitement
sans assistance nocturne du laboratoire à cette époque. Heureusement les
efforts réalisés pour la formation thérapeutique et diététique des diabétiques
supprimèrent en quelques années la plupart des comas diabétiques.
Jusqu'alors le traitement
du diabète ne comportait que les injections d'insuline ordinaire
tri-quotidienne, ou son association avec les premières formes d'insuline retard
ce qui alors permettait souvent de ne plus pratiquer qu'une seule injection par
jour. Les nouvelles formes d'insuline ordinaire et retard furent utilisées au
fur et à mesure de leur disponibilité.
Les premiers sulfamides hypoglycémiants,
tout d'abord le glucidoral et le chlorpropamide, puis ultérieurement les autres
formes pharmaceutiques mises progressivement sur le marché furent
systématiquement étudiées ainsi que les différents biguanides, utilisés seuls
ou en association avec les sulfamides, ce qui permit de supprimer
l'insulinothérapie dans une proportion importante chez les diabétiques.
Le Service Clinique, en
association avec l'unité INSERM, réalisa de nombreuses études destinées à mieux
comprendre les mécanismes d'action de ces produits. Leurs effets à court terme
ont été suivis avec précision grâce à la mise au point des enregistrements
continus de la glycémie. Leurs effets à long terme et leurs modes d'excrétions
fécale et urinaire ainsi que leurs actions secondaires, notamment les
perturbations du métabolisme de l'acide lactique et de l'acide sialique ont
aussi fait l'objet de plusieurs travaux expérimentaux et cliniques. Durant la
même période le syndrome vasomoteur de ces substances fut étudié cliniquement
et expérimentalement chez l'animal, en pharmacologie, avec le Dr. Royer. La
collaboration avec Mme le Pr. Tréheux du Service de Radiologie permit de
décrire de 1960 à 1962 les différentes formes de l'hyperostose frontale
interne, syndrome de Morgagni-Morel, relativement fréquente chez les
diabétiques.
Les diabètes instables,
forme clinique particulièrement difficile à traiter, firent l'objet de
plusieurs études physiopathologiques, psychologiques et thérapeutiques.
L'insulino-résistance, notamment au cours de l'hémochromatose, fit aussi
l'objet de plusieurs travaux. Enfin grâce à une étroite et longue collaboration
de 1967 à 1977 avec le Service de Neurochirurgie du Pr. Talairach à Paris la
rétinopathie diabétique put être traitée par la stéréo-gammathérapie interstitielle
(implantation stéréotaxique intra-hypophysaire d'or radioactif).
En 1970 le Service de
Médecine G fut ouvert à l'Hôpital Jeanne d'Arc avec comme Chef de Clinique le
Dr. Drouin qui devenu Professeur Agrégé assura en 1994 la succession du Pr.
Debry. En 2003 le Pr. Ziegler succéda au Pr. Drouin.
Afin de mieux établir les
doses d'insuline et leurs répartitions nycthémérales mais aussi d'assurer aux
diabétiques, lors des interventions chirurgicales le meilleur équilibre
glycémique possible le service fit
l'acquisition d'un des premiers pancréas artificiels. Le Pr. Debry confia au
Pr. Drouin la responsabilité de cette nouvelle technique qui permit aussi de
décrire les variations de la viscosité sanguine ainsi que celles de la β-thromboglobuline
et du malonaldialdéhyde en fonction de la glycémie. Ils organisèrent à Nancy en
1979, le premier Congrès International concernant le Pancréas Artificiel. De
même, dès leur apparition sur le marché, le Pr. Drouin introduisit au service,
avec Mlle le Dr. Kolopp, les pompes à insuline portables qui permirent aux
diabétiques, mal équilibrés par le traitement habituel, de programmer les doses
d'insuline en fonction de leurs besoins. Cette activité, assurée depuis 1996
par le Pr. Guerci, est devenue très importante. Trente cinq diabétiques ayant
reçu des pompes implantables et 280 diabétiques porteurs de pompes externes
abdominales sont actuellement suivis régulièrement.
Les atteintes
artérielles, fréquentes chez les diabétiques, ont nécessité la mise au point de
techniques diagnostiques (fluoroscopie, épreuve d'hypoxie) et d'essais
thérapeutiques utilisant les perfusions intra-artérielles continues de
vaso-dilatateurs. Le regretté Dr. Pointel, Assistant du Service, décédé en 1988
au cours d'un accident d'avion, alors qu'il se rendait à un congrès, s'occupa
particulièrement des perturbations de la circulation artérielle et veineuse
chez les diabétiques en étudiant les débits artériels et les paramètres
rhéologiques en relation avec l'équilibre glycémique grâce à l'utilisation
simultanée du pancréas artificiel, de la mesure des débits artériels et de la
pléthysmographie veineuse. Il poursuivit des investigations qui permirent
d'évaluer la viscosité et la filtrabilité érythrocytaire chez les diabétiques
traités par le pancréas artificiel. Il mit aussi en évidence la fréquence des
antigènes HLA chez les diabétiques dépendant de l'insuline.
Les diabétiques et les
obèses étant suivis régulièrement les dossiers médicaux devenaient si
volumineux qu'il était très difficile de les consulter correctement aussi le
Pr. Debry demanda, en 1968, à Jean Martin, Professeur d'Informatique, s'il
était possible d'informatiser ces dossiers. Ainsi dès 1970 la réalisation de
cette informatisation, l'une des premières en France, fut rapportée dans la
thèse du Pr. Drouin. Elle permit d'une part un accès rapide aux données et
d'autre part la possibilité d'entreprendre des études épidémiologiques ou
d'évaluations thérapeutiques. Cependant comme l'informatisation nécessitait un
parfait recueil des informations, elle fut un sujet de tension dans le service
en raison des contraintes de temps. Elle dut
malheureusement, être arrêtée en
1976 alors que 5000 dossiers de diabétiques et 4000 dossiers d'obèses
avaient été informatisés avec l'aide du Dr. Vernhes Chef de Clinique.
En 1983 le Pr. Drouin
créa avec Mlle Lecomte et Mme Durain
l'Association Lorraine d'Aide aux Diabétiques (ALAD) dont le responsable
actuel est Mr Romary. En 2004 cette association compte 640 inscrits. Ses activités
comportent chaque année : deux réunions d'Information scientifique animées
par les Pr. Ziegler et Guerci, des
réunions de Formation thérapeutique dirigées par Mlle Lecomte et Mme Durain et
des réunions de Diététique assurées par Mme Langard. Enfin en 2001 des lits
furent consacrés à l'hospitalisation de jour sous la dénomination de « SOS
diabète ».
Le Pr. Drouin et le Pr.
Zannad, cardiologue et pharmacologue, créèrent au Service de Médecine G en 1996
un Centre d'Investigation Clinique qui fut reconnu par l'INSERM. D'anciens
internes ou chefs de clinique de Médecine G ouvrirent des Services de
Diabétologie dans les hôpitaux de la Région : Les Dr. Louis et Petit à Metz,
Dollet à Saint-Dié, Jan à Bar-le-Duc et Madame le Dr. Cloché à Remiremont.
LES HYPOGLYCEMIES
Les hypoglycémies
constituent un syndrome complexe et difficile à traiter. Le Dr. Poiré du Centre
Psychothérapique demanda en 1966 au Pr. Debry d'étudier avec lui, par
enregistrement polygraphique, glycémique et cinématographique continu, les données
électrologiques, glycémiques et comportementales constatées au cours des cures
de Sakel. Cette première étude coïncida avec l'hospitalisation en Médecine B
dès 1968, puis en Médecine G, de
nombreux cas de malades atteints d'hypoglycémies causées par diverses tumeurs
pancréatiques et extra-pancréatiques. Les études cliniques, biologiques et
anatomo-pathologiques réalisées par le Pr. Debry et les Dr. Laurent et Floquet
firent l'objet de nombreuses publications et, en 1971, d'un Traité en langue
anglaise.
LE METABOLIME DES GLUCIDES
L'effet du jeûne de 36
heures sur la glycémie et l'insulinémie après stimulus glucosé ainsi que, chez
de jeunes hommes, la relation entre la vitesse de la vidange gastrique et la
réponse insulinique à 4 aliments contenant de l'amidon ont été évalués en
collaboration avec le Dr. Thouvenot du Service des Radio-Isotopes. Les rythmes
ultradien, circadien, circannuel de la glycémie et de l'insulinémie ont été
décrits chez les sujets sains avec le Dr. Reinberg, chronobiologiste, Il en fut
de même des rythmes des doses d'insuline chez les diabétiques auto-contrôleurs.
Une évaluation sur trois années a permis de décrire les rythmes des doses
d'insuline délivrée par des pompes à insuline. Avec l'Unité INSERM plusieurs
études ont été réalisées concernant le métabolisme de la proinsuline, de
l'insuline, des substances à réactivité insulinique et du C-peptide chez
l'homme sain et chez les sujets présentant un hyperinsulinisme. De même les
effets de l'infusion de somatostatine sur la glycémie, l'insulinémie et la
glucagonémie chez les sujets sains et diabétiques ainsi que l'influence du
niveau de l'apport énergétique sur la sécrétion du GIP, du VIP et de la
gastrine ont été évalués. Enfin la liaison insuline-récepteur a été mesurée à Montréal par le Dr. Ziegler qui en fit
l'objet de sa thèse de Doctorat es-Sciences en 1992.
L'OBESITE
L'obésité n'était pas
réellement prise en compte par les services hospitaliers. En 1961 le traitement
des obèses à la Clinique Médicale B fut très imparfait en l'absence de
structures adéquates et de diététiciennes si bien que le Pr. Debry devait
réaliser les enquêtes alimentaires et l'explication des régimes. En 1968 il
collabora avec le Centre Diététique des Trois Épis situé près de Colmar où fut
étudié l'influence du fractionnement de l'apport calorique quotidien sur la
chute pondérale des obèses et sur leurs bilans azotés. Il démontra avec le Dr.
Rohr, Médecin-Chef de ce Centre, qu'une alimentation modérément hypocalorique
et strictement identique en nature et en apport calorique ne modifiait pas le
bilan azoté mais provoquait un amaigrissement plus important quand elle était
absorbée en 7 repas au lieu de 3 repas. L'influence de la teneur en glucides et
en lipides de cette alimentation fractionnée sur la perte de poids fut aussi
évaluée. La thèse de Mme le Dr.
Rollin-Sadoul rapporta en 1971 cette étude qui n'avait jamais encore été faite.
En raison de
l'impossibilité d'obtenir une diététique appropriée au CHU le Pr. Debry obtint
en 1968 l'accord de l'hôpital de Raon-l'Etape pour accueillir les malades qui
avaient besoin d'une diététique hypocalorique permettant d'obtenir un
amaigrissement et il en assura une visite hebdomadaire. A partir du mois de
décembre 1967 la Direction du CHU accepta l'embauche de la première
diététicienne et au cours des années suivantes le nombre de diététiciennes
augmenta progressivement ce qui facilita beaucoup le traitement des malades.
Lorsque le Service de
Médecine G fut ouvert en 1970 la consultation quotidienne des obèses devint
importante. Des lits furent consacrés au bilan et au traitement de l'obésité
avec pour chaque malade une enquête diététique et une explication détaillée,
concrète et pratique du régime prescrit comme cela sera expliqué dans le
chapitre Diététique. En 1974, le Pr.
Debry créa la cuisine pédagogique avec les diététiciennes du Service. Les
patients y suivaient des cours pratiques de composition des menus et de
techniques culinaires afin de réaliser à domicile une nourriture conforme à
leurs besoins et créant le moins possible de difficultés familiales. En 1984 un
jeu de diapositives fut réalisé pour faciliter la réalisation d'un programme
d'éducation structuré puis en 1993 l'achat d'aliments en plastique facilita
l'éducation des patients en offrant la possibilité d'une éducation diététique
interactive la diététicienne s'efforçant de donner de plus en plus la parole
aux malades. En 1982 les enquêtes alimentaires purent être informatisées puis
en 1991 fut mis en place un système d'enquêtes alimentaires en réseau.
Un stage de formation
ponctuelle pour les diététiciennes concernant l'éducation des diabétiques et
une formation commune des infirmières et des diététiciennes afin d'uniformiser
l'éducation des malades eurent lieu respectivement en 1990 et 1992. Puis en 1995
fut organisé le dépistage des troubles
du comportement alimentaire comportant depuis 2000 des groupes
multidisciplinaires réunissant psychologues, diététiciennes et
kinésithérapeutes. La création du Service de Réadaptation dirigé par le Dr.
Xénard offrit la possibilité d'une collaboration extrêmement efficace prenant
en charge les malades hospitalisés. Pendant quelques années une réunion
hebdomadaire d'activité physique pour les malades de l'agglomération nancéienne
et des environs fut même organisée à Nancy.
Comme l'accord de
l'hôpital de Raon-l'Étape prenait fin au cours de l'année 1970, le Pr. Debry
obtint, en 1971, l'accord du Dr. Lorrain Médecin-Chef à l'Hôpital de
Saint-Nicolas de Port pour qu'une quinzaine de lits de son service soient
réservés aux malades suivant un traitement diététique dont les personnes
obèses. Mme le Dr. Rollin-Sadoul en assuma la responsabilité associée
ultérieurement à la fonction de Chef de Service à temps partiel du Service de
Gériatrie de cet Hôpital jusqu'en 1979, date de son départ pour Besançon. Le
Pr. Debry puis le Pr. Drouin assura une visite hebdomadaire.
Du fait de cette
évolution le Pr. Debry et le Pr. Drouin réussirent à faire créer en 1976 à
l'Hôpital de Vittel un Service de Nutrition de 70 lits pour accueillir les
malades ayant besoin d'un traitement diététique de longue durée, notamment les
obésités morbides. Le Dr. Grobotek, en fin d'Internat au Service de Médecine G,
devint le Médecin-Chef de ce nouveau Service. Malheureusement pour des raisons
de politique hospitalière ce Service a été récemment réduit à 27 lits dont 4
d'hospitalisation de jour.
A la demande de la Caisse
Régionale de Sécurité Sociale de Strasbourg
le Pr. Debry a été chargé en 1987 d'assurer l'ouverture du nouveau
Centre de Convalescence Nutritionnelle « l'Alumnat » à Scy-Chazelles
près de Metz comportant 55 lits destinés aux obésités morbides, aux
dénutritions et aux malades ayant subi des amputations du tube digestif. La
Direction de ce Centre fut confiée au Dr. Vernhes Chef de Clinique et au Dr.
Rousselle Attaché au Service de Médecine G. En 2001 le secteur
d'hospitalisation pour les cures d'amaigrissement a été supprimé au Service de
Médecine G et en 2002 a été créé une hospitalisation de jour.
En 2004 le Pr. Ziegler
créa, avec l'aide du Grand Nancy, la Maison du Diabète et de la Nutrition,
située Boulevard du 21éme Régiment d'Aviation à Nancy dont la Direction a été
confiée au Dr. Böhme, PH. Il ne s'agit pas d'une structure de diagnostic ou de
traitement mais d'un lieu de rencontre avec des médecins libéraux ainsi que des
diététiciennes et des infirmières libérales pour les diabétiques et les obèses,
suivis ou non au Service de Médecine G. Ces personnes peuvent assister à des
réunions d'informations et poser toutes les questions qui les intéressent.
Les aspects scientifiques
de l'obésité n'ont pas été négligés. Le Dr. Pointel en collaboration avec le
Service du Pr. Streiff mis en évidence le rôle du système HLA en tant que marqueur génétique au cours des
obésités familiales. Il démontra avec Mlle le Dr. Got les effets favorables du
régime hypocalorique sur la distensibilité veineuse et la filtration capillaire
des obèses porteurs de varices.
En relation avec l'Unité
INSERM, les modifications de la glycorégulation, du métabolisme des lipides, de
la lipogenèse induites par le jeûne, par les rations quotidiennes restreintes
ou normales en glucides, par l'alcool et par les triglycérides en fonction de
la longueur de leur chaîne ont été étudiées chez le rat génétiquement obèse.
Avec le Centre de
Nutrition Humaine il fut démontré que, chez des volontaires en bonne santé,
l'ingestion de bière en quantités modérées ne modifiait pas le poids corporel
lorsque l'alimentation était conforme aux besoins nutritionnels de chaque
personne. Lors des pertes pondérales aiguës il fut aussi observé que des
pesticides organo-chlorés étaient libérés.
Enfin le Pr. Debry
scandalisé par les escroqueries du traitement de l'obésité décida de lutter
contre ce danger. En effet dans le Service de Médecine G des représentants des
produits et des appareillages sensés provoquer un amaigrissement, venaient,
sous prétexte de visites, proposer leurs services et leurs produits aux
malades. Les publicités dans la presse ou par envoi direct trompaient les
obèses. Après avoir alerté la Direction Générale de la Concurrence et de la
Répression des Fraudes et devant l'immobilisme des collègues nutritionnistes
nationaux, il fit avec le Syndicat des Pharmaciens une démarche auprès du Ministère de la Santé qui créa une commission
dont les conclusions ne changèrent rien à la situation. Il décida alors de
présenter une communication sur ce sujet à l'Académie de Médecine. Une
Commission d'Étude de l'Académie fut créée pour étudier cette question.
L'Académie adressa un voeu au Ministère de la Santé lui demandant fermement
qu'il soit mis fin à ces pratiques. Malheureusement le silence ministériel
répondit à ce voeu académique et les nutritionnistes continuèrent à ignorer les
tromperies qui abusent régulièrement les obèses.
LES HYPERCHOLESTEROLEMIES
Les
hypercholestérolémies, maladies fréquentes ainsi que les xanthomatoses
hypercholestérolémiques familiales, ont fait l'objet d'essais thérapeutiques
chez les adultes et chez les adolescents tant par la diététique que par les
différents médicaments qui ont été proposés depuis 1966, notamment les
inhibiteurs de l'HMG-CoA réductase. Toutefois, en l'absence de partenaires
généticiens, les modes de transmission des hypercholestérolémies n'ont pu être
étudiés. En collaboration avec l'Unité INSERM, diverses investigations ont
concerné les rapports entre les modes de la consommation alimentaire et la
cholestérolémie. Les effets réducteurs des phytostérols sur la cholestérolémie
ont aussi été évalués chez l'homme.
LES HYPERLIPIDEMIES
Les hyperlipidémies, comme
le diabète et l'obésité, sont des maladies qui ont été intensivement étudiées
depuis 1967. Les recherches les plus importantes ont concerné la sensibilité
diététique des hyperlipidémies afin d'établir un protocole d'investigation
fiable. Grâce à la mise au point de régimes très précis et alternés pendant des
périodes de trois semaines comportant successivement l'apport ou la suppression
totale de l'alcool puis un régime riche en glucides et pauvre en lipides suivi
d'un régime pauvre en glucides et riche en lipides, la sensibilité diététique
spécifique des hyperlipoprotéinémies de type IV a été établie. Ces régimes
alternés bien suivis ont donné chez un très grand nombre de malade des
résultats très fiables. Ils ont permis de distinguer les hyperlipidémies
sensibles aux glucides de celles qui sont sensibles aux lipides ou à l'alcool
et d'en déduire les modalités de la thérapeutique diététique.
Dans le but de tenter
d'établir la génétique des hyperlipidémies sensibles à l'alcool une étude
utilisant l'alcool marqué au carbone 14 a été mise au point pour détecter
rapidement les perturbations existantes chez les sujets présentant ce type
d'hyperlipoprotéinémie ainsi que chez les membres de leur famille. En effet il
était évidemment impossible de faire suivre par des enfants des régimes riches
en alcool. Malheureusement cette recherche a du être suspendue car nous n'avons
pas trouvé de partenaire généticien.
Les perturbations du
métabolisme des lipides et des glucides au cours des diverses formes cliniques
d'hyperlipidémies, ont été décrites chez l'homme et chez l'animal lors de
nombreuses études expérimentales, réalisées en relation avec l'Unité INSERM,
notamment au cours de diverses épreuves dynamiques. Des résultats comparables
furent obtenus chez des rats hyperlipidémiques. Les relations entre
l'hyperlipidémie génétique chez le rat obèse et l'effet de l'ingestion d'alcool
ont été observées. Cette nouvelle distinction diététique a permis de décrire
les différences de perturbations des métabolismes lipidique et glucidique lors
des diverses formes d'hyperlipidémies de type IV associées ou non à l'obésité.
Les différences de
captation des acides gras et de la synthèse des lipides par le foie ont été
étudiées expérimentalement chez les rats normaux et chez les rats génétiquement
hyperlipidémiques. Chez l'homme présentant une hyperliprotéinémie de type
IV, des études similaires ont concerné
les modalités de la captation par le tissu adipeux des acides gras et du
glucose avant et après réduction de l'hypertriglycéridémie par un traitement
diététique. L'existence d'une hypertrophie des peroxisomes hépatiques au cours
des hyperlipoprotéinémies de type IIa et IIb a été prouvée et les relations
entre les hyperlipoprotéinémies de type IIa, IIb et IV et le systême HLA ont été
décrites. Les différents médicaments proposés pour le traitement des
hyperlipidémies ont fait l'objet d'études expérimentales.
LE METABOLISME DES LIPIDES
Au cours des années
1973-1977 une longue collaboration avec le laboratoire du Pr. Métais de la Faculté
de Pharmacie de Strasbourg et l'Unité INSERM a permis d'étudier
expérimentalement chez le chien et chez l'homme les effets des diverses
fractions lipidiques, injectées par voie intra-veineuse, et notamment des
triglycérides selon la longueur de leur chaîne courte et longue, paire et
impaire : mode d'épuration, effets métaboliques, modifications de la
coagulation sanguine. Les effets de deux diètes hyperglucidique ou
hyperlipidique chez les enfants présentant une insuffisance rénale secondaire à
une néphropathie chronique ont été comparés en collaboration avec le docteur
André ainsi que l'évolution des taux plasmatiques des lipides chez les enfants
traités en hémodialyse lors de régimes riches en glucides ou en lipides.
LA MALNUTRITION PROTEINO-ENERGETIQUE
La malnutrition
protéino-énergétique a été l'objet de recherches chez les personnes âgées et
dans les pays en voie de développement au cours des missions du Pr. Debry
(Algérie, Argentine, Espagne, Iran, Sénégal, Turquie, Yougoslavie) en tant
qu'expert de l'O.M.S. (1970-2000). Directeur Scientifique à l'O.R.S.T.O.M. de
la Station de Recherches en Nutrition Humaine de Dakar, il offrit la
possibilité au Dr. Ziegler de réaliser, en 1983, sa thèse de Doctorat en
Médecine dans le laboratoire de l'O.R.S.T.O.M. à Dakar concernant les
conséquences, chez des enfants sénégalais, de la malnutrition
protéïno-énergétique sur la structure du thymus et son contenu en facteur
thymique sérique.
Chez les Personnes âgées
les aspects épidémiologiques et cliniques de la malnutrition ainsi que leurs
besoins énergétiques ont fait l'objet de plusieurs études. Les différences des
valeurs des marqueurs biologiques de la malnutrition protéino-énergétique et
des taux plasmatiques des vitamines ainsi que la composition en acides gras
des phospholipides plasmatiques ont été
évaluées en fonction de l'âge et de la maladie chez 104 personnes âgées bien
portantes et 608 patients hospitalisés. Les taux plasmatiques de zinc et de
cuivre ont été confrontés au statut nutritionnel de ces personnes âgées
hospitalisées.
En collaboration avec l'Unité INSERM plusieurs
sujets recherches ont été menées chez le
rat en état de malnutrition de longue durée :
relations entre le déficit pondéral et la réduction à long terme de la ration protéique, influence du jeûne
protéique de longue durée sur la teneur en acides aminés sanguins et
musculaires, effets d'une carence protéique modérée sur la reproduction chez la
rate et sur le développement des jeunes jusqu'au sevrage, sur le développement
et le métabolisme du tissu adipeux ainsi que sur les enzyme hépatiques du
métabolisme des médicaments.
L'influence de la
malnutrition de longue durée sur le pancréas endocrine du rat ainsi que sur
l'homéostasie glucidique et les concentrations pancréatiques en insuline,
glucagon et somatostatine a été précisée. L'évolution du contenu pancréatique
en insuline, glucagon et somatostatine des rats carencés en protéines avant ou
après leur naissance a été suivie après le sevrage. La malnutrition
protéïno-énergétique des rates modifie le contenu enzymatique de leur pancréas,
augmente l'adaptation du pancréas endocrine des rats nouveaux-nés et induit une
insulino-résistance après la réhabilitation nutritionnelle.
ENSEIGNEMENT DE LA NUTRITION
Si l'enseignement des
Facultés de Médecine en France comportait bien les cours concernant le diabète,
l'obésité, les hyperlipidémies et les hypercholestérolémies, la nutrition était
oubliée. En 1962 après sa nomination au dernier concours du Médicat des
Hôpitaux le Pr. Debry, après avoir été Professeur d'Hygiène et de Médecine
Sociale, s'orienta définitivement vers la Nutrition Humaine. Il réalisa combien
l'absence d'enseignement de la nutrition était une erreur médicale et sociale
mais il paraissait difficile de changer les habitudes. Cependant en 1970 il
créa à la Faculté de Médecine le Cours de Nutrition Humaine de DCEM3 et en 1980
il obtint de Madame Veil, Ministre de la Santé, la création obligatoire d'un
Cours de Nutrition Humaine dans toutes les Facultés de Médecine. En 1972 afin
de pouvoir assurer aux étudiants intéressés un enseignement approfondi de
nutrition humaine il créa le Certificat d'Études Spéciales de Nutrition
Humaine, de Diététique et de Diététique Thérapeutique. En raison des nombreuses
demandes d'inscription de français et d'étrangers ce Certificat fut transformé
en 1983 en Diplôme de Nutrition Humaine, Diététique et Diététique
Thérapeutique, Cours International, avec de
nombreux Professeurs français et étrangers. Annuellement 150 puis 200
participants français et étrangers s'inscrivirent à ce Diplôme et plusieurs
futurs Professeurs de Nutrition en France ont suivi cet enseignement. En 1996
le Pr. Ziegler succéda au Pr. Debry, en
retraite, et transforma ce Diplôme en Diplôme Inter-Universitaire avec le
concours des Facultés de Médecine de Lyon, Strasbourg, Lille et
Clermont-Ferrand. Comme il existe maintenant des Diplômes de Nutrition dans
d'autres Facultés, le nombre d'inscrits a diminué. Il est de 25 en 2003-2004.
En 1990 fut créé au Centre de Nutrition Humaine, les Enseignements assistés par
ordinateur de Formation Permanente de Diététique Thérapeutique à l'intention
des médecins praticiens. Cet enseignement comportait des sessions concernant le
diabète, l'obésité, les hyperlipémies, les affections digestives et rénales.
Cet enseignement fut arrêté en 1995 en raison de la fermeture du Centre de
Nutrition.
En 1967, la diététique n'existait pas au CHU.
Ce n'est qu'au mois de décembre 1967 que la première diététicienne fut engagée
En 1970 une Cuisine Diététique fut créée à l'Hôpital Central en particulier
pour la centralisation de l'Alimentation Entérale et pour les
« spécificités » diététiques des Hôpitaux Urbains. Puis lors de
l'ouverture des hôpitaux de Jeanne d'Arc (1970) et de Brabois Adultes (1971)
furent créées deux cuisines diététiques pour l'alimentation orale des repas
diététiques. Mme Thouvenin assura la responsabilité du Service de Diététique
jusqu'en octobre 1978. Mr. Simon lui succéda en tant que faisant fonction comme
l'était Mme Thouvenin puis en 1982 fut nommé officiellement Surveillant-Chef
Diététicien du CHU sous la responsabilité hiérarchique du Directeur des
Services Économiques et sous la
responsabilité fonctionnelle du Chef du Service de Médecine G, les Pr. Debry,
puis Drouin, puis Ziegler. Mr. Simon
assure toujours cette fonction en 2004.
En 1970 le Pr. Debry créa
à la Faculté de Médecine le Diplôme de Formation Permanente par Correspondance
des Techniciens Supérieurs en Diététique du Nord-Est de la France dont la
gestion fut assurée par Mlle Bleyer, diététicienne à l'Unité INSERM, puis il
créa en 1975 le Cours National par Correspondance des Techniciens Supérieurs en
Diététique remplaçant le précédent et géré de 1975 à 1986 par Mlle Bleyer puis
par Mme Desalme qui assure toujours cette fonction. En 1988, le Pr. Drouin
succéda au Pr. Debry et en 2002, le Pr. Ziegler succéda au Pr. Drouin. Au cours
des dix premières années le nombre de diététiciens inscrits était d'environ 160
car de nombreux diététiciens ont désiré suivre cet enseignement. Actuellement
ce cours est suivi que par les diététiciens récemment diplômés soit environ une
cinquantaine, les anciens ayant déjà bénéficié de cet enseignement.
Le Service Diététique
Le Service Diététique, composé de 4 équipes (Unités diététiques), a la charge de tous les patients du CHU. Les quatre diététiciennes Cadres de ces Unités ont été nommées Surveillantes en 1994.
En 1998 les Cuisines Diététiques de l'Hôpital Central et de l'Hôpital Jeanne d'Arc furent fermées et intégrées en décembre à la Cuisine Centrale, récemment ouverte, dénommée Unité de Production Culinaire (UPC) située hors du CHU, rue Charles Welsche à Nancy. Elle dessert également, en liaison froide, les Hôpitaux de Longs Séjours, Saint-Stanislas et Saint-Julien, et ceux de Moyens Séjours, Spillman et Lay-Saint-Christophe ainsi que la Crèche Jacques Callot. En 2005, L'UPC assurera aussi les repas pour l'Hôpital d'Enfants.
L'Unité de Production Culinaire produit et distribue l'alimentation et toutes les spécificités diététiques « per os » à tous les hôpitaux dont les cuisines ont été fermées. Cette distribution est effectuée par rotations de trois camions frigorifiques, les repas étant remis en température dans les Services. Cette cuisine assurera donc en 2005 les repas pour tout le CHU excepté l'Hôpital de Brabois adulte qui reste en liaison chaude. Il est ainsi possible maintenant de répondre toujours aux besoins diététiques de tous les malades.
Depuis 2002, suite à un nouveau texte, le Service Diététique est placé sous la responsabilité du Département de l'Activité des Soins dont Mme Gabriel est la Directrice. Ce Département comprend toutes les professions para-médicales (médico-techniques et de rééducation). Cette évolution est excellente car elle permet la prise en charge multidisciplinaire des malades et une bonne collaboration avec le corps médical.
En octobre 2002 fut créé le CLAN (Comité de Liaison pour l'Alimentation et la Nutrition). Cette structure transversale doit permettre une meilleure approche de la prise en charge nutritionnelle. Son Président en est le Pr. Ziegler, le Premier Vice-Président Mr Guepratte pour la Direction Hôtelière et Logistique, le Deuxième Vice-Président Mr Simon et le Secrétaire le Dr. Quilliot.
En 2004, soit 37 ans après l'engagement de la première diététicienne, l'effectif du service de Diététique est composé de :
- Monsieur Simon : Diététicien Cadre Supérieur de la Santé,
- Quatre Unités Diététiques encadrées par 4 Diététiciennes Cadres de Santé.
. Hôpitaux urbains : 0,75 Cadre et 3,5 Diététiciennes.
. Hôpital de Brabois Adultes : Un Cadre et 8 Diététiciennes.
. Hôpital de Brabois Enfants : Un Cadre et 2,5 Diététiciennes.
. Hôpital Jeanne d'Arc : Un Cadre et 7,2 Diététiciennes
Soit au total 25,95 ETP (Équivalent Temps Plein) représentant 31 personnes.
La Nutrition Entérale
Alors que les problèmes
de nutrition sont actuellement évoqués, énumérés, parfois combattus et ce,
depuis la création des « CLAN » (Comité de Liaison pour
l'Alimentation et la Nutrition) dans les hôpitaux, la nutrition des patients et
des dénutris était laissée, en 1970, « au bon vouloir » des
aides-soignantes.
La Nutrition Entérale à
ses débuts était préparée sur « le coin d'une table » dans les
offices alimentaires, à partir des plats du jour mixés, enrichis (ou très peu,
sous forme de potage du jour ou beaucoup trop avec des apports protidiques
inconsidérés).
Pour remédier à cette
situation inadmissible, le Pr. Debry décida de créer une Unité Centrale de
Nutrition Entérale à visée transversale. Il réussit à convaincre la Direction
du CHU de sa nécessité et confia à Mme le Dr. Gaconnet PH la responsabilité de
cette Unité dont l'ouverture eut lieu en 1970 à l'Hôpital Central.
Le développement
progressif de la Diététique Thérapeutique permit de prendre complètement en
charge les malades et Mme le Dr.
Gaconnet, malgré les difficultés, la développa avec constance et énergie. Grâce
à cette action la Nutrition Entérale est actuellement bien adpatée.
L'Administration installa progressivement
l'Unité de Nutrition Entérale dans des locaux suffisamment spacieux pour
configurer :
- Une cuisine diététique avec « circuit
propre » : lieu de préparation des mélanges nutritifs, envoyés en flacons,
adaptés à chaque patient.
- Une pièce de cellule à refroidissement rapide
(1976) afin de pouvoir réfrigérer les préparations en un temps très court pour
éviter les pullulations microbiennes avant la livraison dans les services.
- Un « circuit sale » avec machine à laver
(1980) pour le nettoyage industriel des flacons de retour des services et des
ustensiles de préparation des mélanges.
Les nutriments utilisés
au début se composaient de viande et de légumes diététiques (Jacquemaire) mixés
industriellement et stériles (ce qui évitait les risques bactériens), des
farines en poudre (diase bébé), huile, eau, poly-vitamines, chlorure de sodium,
chlorure de potassium et adjonctions, à la demande, de nutriments épaississants
contre les régurgitations et les diarrhées éventuelles.
Tous les types de régime
pouvaient être réalisés en fonction de la pathologie du patient (ce qui n'a
jamais été égalé, à ce jour, par l'industrie). Les préparations étaient prévues
pour 18 heures, conditionnées en 5 ou 6 flacons ce qui permettait de ne pas
entreposer les préparations trop longtemps à l'air ambiant. Elles étaient
passées au fur et à mesure des indications portées sur chaque flacon (nom du
malade, date et heure). Ces flacons étaient livrés en camion frigorifique dans
les Services les plus éloignés ou récupérés par les aides-soignantes pour les
Services les plus proches.
Pour rôder ce système de
nutrition Mme le Dr. Gaconnet choisit, au début, de travailler avec un seul
Service de l'Hôpital Central soit pour 10 à 12 patients. Cependant très vite
les différents Services demandèrent à pouvoir bénéficier de la Nutrition
Entérale en raison du suivi systématique et quotidien des malades par un
médecin nutritionniste et une diététicienne, de la qualité des préparations
apportées, de la diversité des régimes, de l'adaptation des préparations aux
besoins, des conseils d'utilisation et de la collaboration systématique avec
les médecins du Service (prescription écrite systématique sur une feuille
spécifique de Nutrition Entérale). Aussi, très rapidement, la Nutrition
Entérale dut prendre en charge de 80 à 120 malades par jour. Conscientes que,
lors de l'arrêt partiel ou total de la Nutrition Entérale, les repas de
l'hôpital n'étaient pas toujours adaptés au patient, les diététiciennes ont dû
prendre en charge la Nutrition Orale, les complémentations (fabrication
uniquement artisanale à l'époque) et certains régimes particuliers. Il a fallu
sensibiliser les aide-soignantes et mettre en route des feuilles de bilan
calorique remplies par le service pour les malades à risque de dénutrition les
plus sévères (créant ainsi des « Pré-CLAN » sans le savoir !).
- Les nutripompes
disponibles en 1973 furent immédiatement utilisées par le Service de Nutrition
Entérale. La substitution des nutripompes, délivrant régulièrement les
nutriments, à l'administration irrégulière en « goutte à goutte » (du
fait du manque de fluidité des préparations) améliora considérablement
l'alimentation des malades. Cependant les quelques pompes achetées par les
Chefs de Service sur leur propre budget, furent rapidement insuffisantes. Aussi
la direction du CHU accorda au service de Nutrition Entérale un budget propre
qui permit de créer un « pool » de nutripompes et d'en prêter une
pour chaque patient.
La sortie de l'hôpital du
malade posait de graves problèmes car certains patients qui ne pouvaient être
alimentés que par une nutripompe n'avaient pas les moyens financiers de
l'acquérir d'autant plus que ce traitement n'était pas pris en charge par la
Sécurité Sociale. Cependant après une discussion avec le Directeur de la Caisse
Primaire d'Assurance Maladie (CPAM) une prise en charge a été accordée en
fonction des revenus des patients dans le cadre des « prestations
supplémentaires ». Les nutripompes étaient louées fort cher à des
prestataires. Compte-tenu de ce coût la CPAM accepta d'acheter 2, puis 5, puis
10 pompes que le Service de Nutrition Entérale gérait et prêtait gratuitement aux patients anticipant ainsi la
législation ultérieure.
L'ère du « tout prêt » en système clos
L'utilité du « tout
prêt » en système clos a commencé au début de 1998 aussi les poches
industrielles ont-elles été adoptées car elles limitaient les préparations et
les risques bactériens. Du fait de l'utilisation de différents produits et éventuellement
de différentes marques pour un même patient il était possible d'adapter les
prescriptions aux besoins.
Deux à trois poches sont
prescrites, le système de prescription systématique par un médecin
nutritionniste qualifié et la surveillance quotidienne assurée par une
diététicienne sont actuellement conservés. La distribution est centralisée et
les poches étiquetées au nom du patient. Les jours et heures de passage sont
inscrits pour éviter toute erreur. Les nutripompes sont toujours à la
disposition des services.
L'évolution des voies d'administration
Au début les sondes gastriques en PVC étaient
dures épaisses et traumatisantes. Elles ont alors été remplacées par du
silicone et du polyuréthane. Leurs diamètres ont été réduits et leur tolérance
a été beaucoup améliorée. Depuis avril 1980 les gastrostomies percutanées
endoscopiques (GPE) ont remplacé les gastrostomies chirurgicales. La pose
réalisée sous neuroanalgésie dure dix minutes et la reprise de l'alimentation
est pratiquement immédiate. Plus exceptionnellement des gastrostomies
percutanées interventionnelles (GPI) sont réalisées en radiologie. Les
jéjunostomies sont pratiquées lorsque les régions gastrique ou duodénale ne
peuvent être utilisées. La jéjunostomie percutanée endoscopique (JPE) est une
alternative à la jéjunostomie avec passage, à l'intérieur des GPE, de sondes
transpyloriques pour éviter les reflux gastriques importants. Certaines sondes
nasogastriques particulières migrent seules en transpyloriques sous l'effet du
péristaltisme intestinal. Les endoscopistes peuvent aussi placer certaines
sondes en sites duodénal ou jéjunal. Après avoir utilisé les
« réinstillations » du chyme
digestif d'amont dans les cas de stomies étagées du grêle, les
instillations directes à différents étages du tube digestif, suivant les
possibilités d'absorption restantes, sont les techniques d'alimentation
préférées actuellement.
La Nutrition Entérale à domicile
En 1988 seules les
pharmacies hospitalières distribuaient les nutriments et les pompes sur
prescription par un médecin hospitalier agréé ce qui était le cas de Mme le Dr.
Gaconnet. La prise en charge était totale pour les patients atteints d'une
affection de longue durée (ALD).
En octobre 2000, la
législation a été modifiée. Le Service hospitalier a recours depuis à des
prestataires de services extérieurs chargés de la prise en charge globale des
malades (150 à 200 par jour à domicile) : livraison, surveillance 24h/24, 7
jours/7, éducation par une diététicienne, prise en charge administrative,
remboursement, même sans ALD, par la Sécurité Sociale. Au départ aucune
qualification n'était demandée à ces prestataires. Aussi Mme le Dr. Gaconnet a
établi un cahier des charges précisant exactement le mode de suivi, les
courriers et les retours d'information. Elle a donné la préférence, après
différentes expériences non concluantes, à des prestataires ayant embauché des
diététiciennes continuellement « sur le terrain ». En principe, seuls
les médecins qualifiés en nutrition ou ayant l'expérience de la Nutrition Entérale
peuvent effectuer des prescriptions médicales aux prestataires.
La Nutrition Entérale peu onéreuse est la seule nutrition artificielle à utiliser, sauf contre-indication formelle. Une expérience de plus de 15 années montre que sa technique d'utilisation est simple et facile à mettre en oeuvre. Elle a beaucoup changé depuis 1970 passant du stade artisanal au stade industriel permettant une nette amélioration de la qualité de la vie du patient.
Afin de pouvoir
conseiller les personnes qui s'intéressent à l'alimentation ainsi que les
industries alimentaires de nombreuses études furent entreprises au Centre de
Nutrition Humaine concernant la valeur
nutritive des aliments et leurs effets sur la santé mais aussi des études expérimentales
en laboratoire chez l'animal et des essais chez les personnes volontaires. Les
aspects légaux et sanitaires des aliments, leurs qualités biologiques, leurs
index glycémique, leurs éventuels effets toxiques, les interactions entre les
aliments et les médicaments ont fait l'objet de nombreuses recherches. Grâce à
la collaboration du Dr. Thouvenot du Service des Isotopes le marquage
spécifique des constituants alimentaires permit de connaître les modalités du
transit digestif, de la digestibilité des aliments ainsi que le mode de transit digestif des comprimés et des
gélules.
Les nouvelles
sources de protéines alimentaires développées par l'industrie ont été
particulièrement étudiées :
Les protéines
texturées de Soja : possibilités d'utilisation, propriétés physico-chimiques,
influence de la cuisson par micro-ondes sur les propriétés physico-chimiques et
nutritionnelles, valeur nutritionnelle et biologique, valeur sur la
récupération nutritionnelle du rat et, chez l'homme, valeur et acceptabilité en
alimentation humaine, utilisation
métabolique, influence sur le bilan azoté de l'homme, comportement alimentaire
des jeunes enfants vis-à-vis de ces protéines.
Les protéines
texturées de Colza : la valorisation nutritionnelle du colza par le traitement
hydrothermique des graines et les effet des traitements technologiques sur leur
valeur nutritionnelle ainsi que sur les protéines de féverole et les protéines
d'origine unicellulaire.
Le lait a fait
l'objet de divers travaux chez l'homme concernant l'absorption digestive
comparée du lactose et du lactose hydrolysé, celle du caséïnate de sodium et
des protéines ultra-filtrées du lait ainsi que le transit gastro-caecal du
yoghourt, du lait et du lait fermenté stérilisé chez le sujet absorbeur et non
absorbeur de lactose. Les teneurs des minéraux contenus dans différents laits
ont été déterminées ainsi que les quantités consommées par l'enfant. Une
monographie dirigée par le Pr. Debry, et publiée en 2001, a rassemblé les
données sur les constituants du lait, leurs biodisponibilités, leurs valeurs
nutritionnelles, leurs modifications par les traitements technologiques et les
relations entre le lait, ses constituants et la santé.
Plusieurs
recherches réalisées chez l'adulte et l'enfant ont concerné les fibres
contenues dans les aliments : consommation moyenne en France, effets
métaboliques à court et long terme (réponses glycémique et insulinémique
postprandiales, métabolisme lipidique, hormones gastro-intestinales,
absorptions digestives et excrétions fécales).
Chez le rat ont été étudiés les effets des micro-ondes sur la valeur nutritionnelle des
aliments et les effets des acides aminés soufrés sur l'activité des enzymes des
microsomes hépatiques agissant sur le métabolisme des médicaments.
Les toxicités éventuelles
des aliments ont été déterminées en fonction du taux dans les aliments des
additifs et de certains toxiques comme l'étain et les composés organo-chlorés
dont la cinétique d'élimination a été déterminée au cours de la première
semaine d'allaitement maternel. Les études les plus nombreuses ont concerné les
nitrosamines : Exposition professionnelle, Teneur des aliments courants en
nitrosamines, Contamination des bières, Consommation moyenne de nitrosamines à
partir des aliments et des boissons en France, Formation dans le tractus
digestif humain, Évolution du Ph et des concentrations en nitrates et nitrites
dans le suc gastrique au cours de la digestion, Effets de l'addition de
nitrates au lait sur la formation des nitrosamines.
Plusieurs
monographies publiées en français et en anglais par le Pr. Debry présentaient
les connaissances sur la composition biochimique et les effets sur la santé de
divers aliments : le Café 1987, 1994, les Édulcorants 1989, le Sucre 1996, et
les relations entre les Protéines alimentaires et l'Athérosclérose 2003
Les modes d'alimentation de la population
Les modes d'alimentation
de la population peuvent être connus par les enquêtes alimentaires mais
celles-ci doivent être effectuées selon des méthodologies bien précises. Les
enquêtes alimentaires, leurs techniques et l'interprétation de leurs résultats
ont été systématiquement étudiées.
- L'alimentation de l'enfant
Chez l'enfant les
enquêtes ont concerné l'évolution de la consommation de protéines de 1965 à
1974 ainsi que l'alimentation spontanée des jeunes enfants âgés de 18 mois à 3
ans et demi et des enfants de 3 à 6 ans. La chronologie de la prise alimentaire
chez l'enfant de 4 ans en alimentation libre, les rythmes circadien, circannuel
et les autres rythmes de consommation spontanée des nutriments et des calories
chez l'enfant âgé de 4 ans ont été précisés en collaboration avec le Dr.
Reinberg. Sur la base des résultats d'une étude rassemblant les données
actuelles de l'alimentation des enfants et des adolescents en France les
recommandations souhaitables ont pu être proposées.
Une importante enquête
concernant 54000 enfants a permis de décrire l'hygiène bucco-dentaire des
enfants d'âge scolaire en Meurthe et Moselle
Les Groupes de Travail du
Comité Français d'Éducation Sanitaire et de la Commission Nutrition-Alcoolisme,
dont le Pr. Debry avait été nommé Président par le Ministre de la Santé de 1976
à 1980, entreprirent des Campagnes
d'Information du Public en Nutrition et proposèrent des Recommandations
concernant l'alimentation de l'enfant et son éducation nutritionnelle. Mlle
Bleyer diététicienne de l'Unité INSERM et le Pr. Debry définirent le rôle des diététiciennes dans les cantines
scolaires de la France d'Outre-Mer et
inventèrent, pour l'éducation des enfants français, un jeu de cartes semblable
au jeu des sept familles, appelé « Mangez Juste ». Ce jeu apprenait
aux enfants, en jouant, les principes fondamentaux de leur alimentation.
- L'alimentation des travailleurs
L'influence des modes de
travail (travail à feux continus, mode de rotation des travailleurs soumis aux
travaux de poste, rythme des trois-huit) sur les apports énergétiques, le mode
d'alimentation et la prise de poids, ont fait l'objet de plusieurs enquêtes par
interrogatoire qui ont aussi étudié l'alimentation des chauffeurs d'autobus
urbains. Ces recherches ont été complétées par une étude des restaurants
d'entreprise, par la confrontation de la pathologie des travailleurs à leurs
habitudes alimentaires et par des enquêtes utilisant la méthode des pesées pour
connaître le mode d'alimentation des salariés à revenus modestes. Le Pr. Debry
créa le Congrès International Alimentation et Travail dont les trois premiers
eurent lieu à Vittel en 1971 et 1974 et à Nancy en 1977.
- L'alimentation dans les hospices
L'alimentation dans les
hospices a été étudiée dans une dizaine
d'hospices ainsi que la consommation d'alcool et les occupations chez les
personnes âgées.
- Les régimes alimentaires
En collaboration avec Mr.
Gueguen du Centre de Médecine Préventive plusieurs enquêtes ont permis une
approche épidémiologique des régimes alimentaires personnels et médicalement
prescrits. Ont été étudiés les techniques de prescription, les principaux
régimes prescrits par les médecins et leurs adéquations aux maladies, les
facteurs favorables et défavorables au suivi des régimes spontanés ou prescrits
par les médecins et le niveau des rations énergétiques en relation avec
l'effort physique quotidien.
Les habitudes
alimentaires particulières telles que le Végétarisme, le Végétalisme, le
Crudivorisme ont fait l'objet de recherches documentaires et d'une évaluation
de leur qualité nutritionnelle.