Le service d’urgences et de réanimation médicale à Nancy

` sommaire

Le service d’urgences et de réanimation médicale

HISTORIQUE ET DEVELOPPEMENT DES DIFFERENTES ACTIVITES DU SERVICE DE REANIMATION MEDICALE

Le service de réanimation médicale vient d'être transféré (1990) du bâtiment « provisoire » qu'il occupait depuis 1970, dans le nouveau pavillon qui prend le nom de Pavillon Chalnot, en hommage au pionnier de la chirurgie moderne à Nancy qui avait toujours montré intérêt et compétence dans le domaine de la réanimation médico-chirurgicale.

La réanimation « Médicale » a été créée à Nancy à la Clinique Médicale A dirigée par le regretté professeur Paul Michon, également Directeur fondateur du Centre de Transfusion Sanguine ; elle a commencé avec la réanimation hématologique et surtout à la néphrologie aiguë. Avec les (futurs) professeurs J.M. Picard et C. Huriet, nous y avons fait les premiers reins artificiels (avec le rein usifroid) à partir de 1957.

Des lits formant section ou unité fonctionnelle comme on dit actuellement y ont été individualisés et nous y avons introduit avec les reins artificiels, les techniques de réanimation cardiocirculatoire et respiratoire, l'alimentation parentérale, tout en développant la collaboration avec les chirurgiens et la Maternité Départementale.

En raison de l'épidémie de poliomyélite, les techniques de réanimation neurorespiratoire se sont développées au service des maladies infectieuses (docteur Gerbaut) et le service de médecine orienté vers l'insuffisance respiratoire (professeur Sadoul) s'est spécialisé dans la réanimation des insuffisances respiratoires restrictives et obstructives.

Nous avons orienté une grande partie de notre activité vers la toxicologie aiguë en raison du grand nombre d'intoxications volontaires ou accidentelles et établi un réseau de relations avec les centres antipoison qui commençaient à se créer (Hôpital Fernand Widal).

En 1962, nous fondions le premier S.M.U.R. français, c'est-à-dire un service mobile d'urgence et de réanimation dénommé Service SOS résultant d'une convention passée entre le Service Départemental d'Incendie et de Secours (S.D.I.S.) et le CHR, aboutissant à « médicaliser », à l'aide d'externes des hôpitaux volontaires et spécialement formés, les ambulances de sapeurs pompiers de la ville puis du district. Ce service devait étendre son action à Lunéville, Toul et Pont-à-Mousson car l'aide médicale urgente ne peut être que sectorisée. C'est le même service qui assure la responsabilité des transports secondaires interhospitaliers et qui a développé toute une série de techniques de médecine d'urgence :

• oxygénothérapie hyperbare mobile (caisson dès 1964 en même temps que la brigade des Sapeurs-Pompiers de Paris),

• réanimation d'urgence des cardiaques avec d'abord enregistrement et transmission télématique de l'E.C.G., prévention et traitement des troubles rythmiques de la phase aiguë de l'infarctus (xylocâine, défibrillation...) et aujourd'hui, thrombolyse préhospitalière,

• traitement précoce de certaines intoxications gravissimes (antipalustres), déchocage, disposant de toutes les techniques dont le pantalon anti-choc, etc.

Le Service de réanimation fut créé en 1970 et sa construction fut décidée par les autorités locales « hors plan ». Ceci explique le caractère provisoire de la construction et le peu de ressources financières qui put lui être consacré.

Le Service abrita 20 lits de réanimation et de médecine d'urgence et disposa d'un parc de moniteurs, de respirateurs, de reins artificiels et d'un caisson d'oxygénothérapie hyperbare fixe.

De plus, en raison de l'insuffisance manifeste des locaux d'accueil où travaillaient les internes de garde (un seul pour tout l'hôpital Central travaillant en binôme avec un chef de poste), le bâtiment abrita également certains bureaux d'anesthésistes et les locaux de l'accueil médico-chirurgical.

Le Centre anti-poisons put y disposer de deux pièces et c'est dans ce cadre que fut créé en 1970 le fichier national de l'identification des formes médicamenteuses solides fonctionnant à côté du centre de documentation toxicologique et de l'écoute téléphonée spécialisée.

Tout naturellement, le Centre anti-poisons s'intéresse à la prévention du suicide et également à certaines prises en charge des toxicomanies (cures de sevrage).

Le S.A.M.U. (service d'aide médicale urgente), structure de coordination de tous les transports primaires réalisés surtout par les S.M.U.R., des transports secondaires et des transports intrahospitaliers avec convoyage put être créé en 1975 et disposer d'un central radiotéléphonique.

Il devint rapidement nécessaire d'accueillir des malades urgents mais dont l'état ne nécessitait pas un séjour en réanimation lourde et aussi de garder sous le contrôle des médecins du service les « convalescents » de réanimation, ce fut le rôle de l'Annexe de la réanimation médicale « salle 15 » où l'hospitalisation boxée et mixte fut très active en nombre de malades admis, en pourcentage d'occupation et surtout en durée de séjour.

Parallèlement, le service d'urgence et de réanimation s'était vu confier la responsabilité du service d' « isolés et agités », c'est-à-dire du secteur pénitencier et des lits où étaient admis à toute heure les « agités » qui empêchaient les autres malades de dormir... et bien entendu les grands délires alcooliques, et les indésirables dans tous les autres services (clochards, S.D.F., pouilleux...).

Ce secteur devait évoluer considérablement grâce à la convention passée entre le C.H.R. et le C.P.N. (aujourd'hui C.H.S.). Il est devenu en 1987 une unité autonome l'Unité d'Accueil des Urgences Psychiatriques (U.A.U.P.) travaillant à proximité immédiate du service d'accueil. Il joue actuellement le rôle de plaque tournante, intersecteur des urgences psychiatriques, bénéficie de la collaboration de psychiatres et d'infirmiers psychiatriques, ainsi que de la présence des internistes et de réanimateurs. La durée de séjour y est très courte et les interventions des psychiatres en situations de crise peuvent se faire à l'accueil de jour et de nuit. La collaboration est permanente avec le service social.

Le service d'accueil des hôpitaux de ville a été créé en 1984. Il dispose de surfaces importantes permettant aux diverses équipes de garde (médecins, chirurgiens, anesthésistes, réanimateurs, radiologues, psychiatres, infirmiers, manipulateurs) d'examiner et de traiter les diverses urgences. Il a été individualisé récemment en service sous la direction du professeur Lambert.

Enfin tout récemment le S.D.LS. s'est doté d'un hélicoptère grâce à des subventions publiques et privées, hélicoptère médicalisé par le S.A.M.U. et disposant d'un matériel performant et bien conditionné, qui est le vecteur idéal pour les transports à moyenne distance.

Le service de réanimation est donc une structure qui s'intègre dans la chaîne des secours, du domicile ou de la voie publique à l'hôpital (par le S.M.U.R. - service S.O.S. - le S.A.M.U. - le service d'accueil), fonctionnant à côté du service d'accueil auquel il est relié par un circuit court et rapide d'ascenseurs et de galeries, dans un ensemble permettant l'accueil et le traitement des diverses urgences d'adultes dans de nombreux services des hôpitaux de ville et de l'ensemble du C.H.U.

Une collaboration étroite s'est établie avec les divers secteurs de réanimation chirurgicale (chirurgie B, chirurgie E, neurochirurgie) et le regroupement dans un même pavillon des secteurs de réanimation chirurgicale, en un service placé sous la responsabilité du département d'anesthésie-réanimation (professeur MC. Laxenaire) doit encore renforcer ces liens privilégiés.

L'ensemble des activités « médicales » regroupées en différents secteurs s'est constitué récemment en département (Département d'urgences et de réanimation) comportant diverses unités fonctionnelles :

• le service de réanimation médicale (16 lits) et son annexe (R.M.A.) (13 lits) chef de service, professeur A. Larcan

• le service d'accueil : chef de service, professeur H. Lambert,

• l'unité d'accueil des urgences psychiatriques responsable, docteur C. Pichène,

• le S.A.M.U. : responsable, docteur MC. Laprevote-Heully,

• le centre anti-poisons : responsable, professeur H. Lambert.

Il faut également signaler une intense activité d'enseignement D.E.S.C., D.LS.C, diplôme interuniversitaire de réanimation médicale Nancy - Strasbourg - Capacité Nationale d'Aide Médicale Urgente, Capacité Nationale de Médecine de Catastrophes, Centre d'Enseignement des Soins Urgents (C.E.S.U.), école d'ambulanciers ; ainsi qu'une importante activité scientifique marquée par l'organisation locale de réunions de réanimation médico-chirurgicale, de toxicologie, etc.

FONCTIONNEMENT ACTUEL DU DEPARTEMENT D'URGENCE ET DE REANIMATION

Le SERVICE DE REANIMATION MEDICALE (16 lits d'hospitalisation de réanimation polyvalente lourde) traite toutes les détresses mono ou polyviscérales, situations urgentes et états gaves nécessitant des moyens de surveillance monitorée et des moyens de traitement tels que ventilation assistée, épuration extra-rénale, etc. ou encore des techniques très spécialisées comme l'oxygénothérapie hyperbare.

Le service accueille plus particulièrement les détresses respiratoires aiguës, les détresses cardio-circulatoires aiguës, les maladies thrombo-emboliques graves (embolies pulmonaires), les insuffisances rénales aiguës, les insuffisances hépatiques graves, les désordres métaboliques aigus, les détresses neurologiques (comas, états de mal convulsif), les intoxications aiguës et toutes situations d'urgences (hypothermies, électrocution ...). La surveillance monitorée est réalisée pour tous les malades qui nécessitent selon les cas des techniques d'assistance, très souvent associées (ventilation + épuration extra-rénale...).

Les équipes médicales et paramédicales spécialisées assurent la permanence, la surveillance et les soins.

Le service médical comprend cinq médecins temps plein, deux chefs de clinique-assistants, des internes et stagiaires hospitaliers.

Le personnel paramédical comprend une surveillante-chef, trois surveillant(e)s et 23 infirmier(e)s. Il faut également rappeler la collaboration permanente de deux kinésithérapeutes et d'une assistante sociale.

L'activité de ce service de haute technicité a augmenté en 1988 par rapport à l'année précédente de 11% (883 malades pour 790 en 1987) et reste stationnaire depuis.

Il faut noter, de plus, une augmentation régulière de la gravité des malades qui est argumentée par une augmentation de l'Indice de Gravité Simplifié moyen de 12,7 en 1987 à 13,4 en 1988. 77% des malades ont été traités par ventilation assistée pour une durée moyenne de 3,5 jours jusqu'à 57 jours.

Pour 55 malades, cette ventilation assistée a du être associée à une pression positive expiratoire réalisée sous surveillance hémodynamique par sonde de Swan-Ganz. 67 malades ont été traités pour insuffisance rénale aiguë par hémodialyse avec un total de 268 séances. Douze malades ont été traités par hémofiltration pour un total de 16 séances d'hémofiltration d'une durée de 24 heures à 72 heures.

Une surveillance hémodynamique par mise en place d'une sonde de SwanGanz a été nécessaire chez 83 malades, essentiellement pour des états de choc toxi-infectieux et cardiogéniques. Une surveillance de la pression intra-crânienne pour une durée de 2 à 7 jours a été pratiquée chez 21 malades souffrant d'hypertension infra-crânienne de cause médicale. 37 malades ont bénéficié d'un traitement thrombolytique soit pour embolie pulmonaire massive, soit pour des thromboses veineuses profondes ou artérielles étendues.

SECTEUR DE REANIMATION MEDICALE ANNEXE

Cette unité située au deuxième étage du pavillon Krug comprend 13 lits. L'activité globale de ce service reste stable malgré une réduction du nombre d'entrées, 1313 en 1988 contre 1435 en 1987. Cette diminution du nombre d'entrées en partie liée à l'ouverture de l'unité d'accueil des urgences psychiatriques a été compensée par l'augmentation de la durée de séjour. L'activité de ce secteur a deux orientations :

• pour les 2/3 des malades, une activité de médecine d'urgence nécessitant une hospitalisation de moins de 48 heures avec un traitement et une surveillance intensives, sans nécessité des techniques de réanimation

• pour le 1/3 des malades, transférés de réanimation, une hospitalisation de plusieurs jours à plusieurs semaines nécessitée pour une poursuite de traitement et de surveillance intensive de défaillances viscérales en cours de guérison. Il faut également mentionner l'activité de contrôle et de bilans de malades connus du service (insuffisance rénale aiguë, maladie thromboembolique) et les soins spécialisés pour toxicomanes.

Le CENTRE ANTI-POISONS assure une consultation toxicologique gratuite, permanente.

Il reçoit des appels et donne des réponses appropriées pour tous les cas d'intoxications surtout aiguës accidentelles ou volontaires, survenant chez des adultes ou des enfants. Il dispose d'un numéro téléphonique susceptible d'être appelé 24 h/24, d'un médecin résident spécialisé, d'un interne en pharmacie, d'une documentation très riche et actualisée concernant les substances toxiques produits industriels, agricoles, ménagers, médicaments ; d'un fichier d'identification des formes médicamenteuses solides et des baies toxiques.

Le nombre d'appels au Centre anti-poisons a été en 1985 de 7484, en 1986 de 7770, en 1987 de 7980, en 1988 de 8153 et en 1989 de 8490.

Le S.A.M.U. 54 (service d'aide médicale urgente) coordonne l'activité des S.M.U.R. non seulement de Nancy mais encore de Lunéville, Toul et Pont-à-Mousson.

Il constitue un centre de réception et de régulation des appels en liaison avec les centres de secours de sapeurs-pompiers (18) et plus particulièrement le centre principal de Nancy et le médecin coordonnateur du 18. Il est en liaison également avec la Permanence des soins de Nancy assurée par les médecins praticiens et la permanence des ambulances privées. Le numéro I S du département lui sera prochainement rattaché.

Le S.A.M.U. organise les transports secondaires d'hôpital à hôpital, par voie routière et voie aérienne (hélicoptères), ainsi que les transports intra-hospitaliers du CHU. Il participe au transport des greffons et des équipes de greffes. Il a enfin une mission d'enseignement des soins urgents pour diverses catégories de personnel (C.E.S.U.). Il peut donner l'état des lits du CHU et faciliter une hospitalisation en urgence. Enfin, il joue un rôle important dans le cadre de circonstances exceptionnelles, de déclenchement d'un « plan rouge » ou d'un plan ORSEC.

Le S.A.M.U. a traité avec ses permanencier(s) et ses médecins 32473 appels en 1989 et participe à la régulation de 12411 transports primaires, de 280 transports secondaires dont 80 par hélicoptères et de 1400 transports intrahospitaliers.

L'UNITE D'ACCUEIL DES URGENCES PSYCHIATRIQUES

Ce secteur a été créé en novembre 1987 en remplacement du secteur des isolés. Il constitue une innovation remarquable et originale du département d'urgence et de réanimation du CHRN.

Son activité est considérable, 1751 entrées contre 1041 en 1987 dans le secteur des isolés. L'activité est essentiellement consacrée d'une part, aux urgences psychiatriques pures représentant environ 25% des malades, d'autre part aux urgences mixtes associant atteinte somatique et crise psychique.

La création de ce secteur a permis en grande partie de résoudre le délicat problème, pour un service d'urgence, de la prise en charge par une équipe mixte de médecine d'urgence et psychiatrique des urgences psychiatriques, psychosomatiques et psycho-sociales.

Ce secteur répond tout à fait aux directives du Ministère de la Santé et paraît être la structure de ce type la plus performante, existant dans les hôpitaux français.

Il apparaît bien que la politique menée à Nancy concernant les urgences préfigure souvent, sur de nombreux points, les recommandations faites récemment par le Ministère à la suite du rapport présenté devant le Conseil Economique et Social par le professeur Steg.

Il existe :

• une permanence médicale spécialisée à l'accueil,

• une articulation souple avec les éléments de la chaîne des secours (S.M.U.R.),

• et une collaboration très étroite entre S.M.U.R.-S.P., S.A.M.U. et service d'accueil,

• un regroupement dans le même département d'un service de réanimation médicale, des urgences psychiatriques, du centre anti-poisons, du S.A.M.U., du service principal d'accueil des urgences d'adultes,

• une collaboration avec tous les services du CHU intéressés par l'urgence (anesthésie, réanimation et chirurgie, cardiologie...) et bien entendu services de radiologie, de biologie (chimie, explorations fonctionnelles, toxicologie, anatomie-pathologie).

Le plan directeur prévoyant la construction d'un bâtiment de neurochirurgie, neuroradiologie et neurologie et la venue à l'hôpital Saint-Julien du service de chirurgie de la main complètera, en l'améliorant, cet ensemble intégré.

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Compléments

L'amélioration constante de l'accueil des urgences et des détresses a toujours constitué un des soucis majeurs du Centre Hospitalier Universitaire de Nancy.

Dès 1962, était créé à l'Hôpital Central, sous le nom de service SOS, le premier service mobile d'urgence et de réanimation d'une grande ville ; il résultait d'une collaboration voulue et réfléchie du Centre Hospitalier Universitaire et du Service Départemental d'Incendie et de Secours.

En 1984, était mis en service à l'Hôpital Central un nouveau service d'accueil des urgences qui permettait de faire face, dans les meilleures conditions de sécurité et de confort, à l'arrivée des malades en urgence.

En 1990, les services de réanimation médicale et chirurgicale, le Centre 15, le S.A.M.U., le Centre Anti-poisons et le caisson hyperbare étaient regroupés à l'Hôpital Central dans une construction ultra moderne, le pavillon Chalnot ainsi dénommé en hommage au pionnier de la chirurgie moderne à Nancy.

Lé coût de ce bâtiment jouxtant le service d'accueil des urgences et offrant sur cinq niveaux 4000 m² de surface, s'élevait à plus de 36 millions de francs.

Ce pavillon était, en outre, intégré fonctionnellement et géographiquement aux services existants, et notamment aux services de chirurgie de l'Hôpital Central qui alternent les tours de garde et sont situés dans des bâtiments proches.

Des galeries de liaison furent créées afin de permettre un accès aisé et rapide entre les blocs opératoires et le service de réanimation chirurgicale qui, composé de douze lits, occupe les 800 m² du second étage de ce pavillon Chalnot.

Les urgences neurochirurgicales, dont le service nancéien est le seul centre lorrain, bénéficient également de la proximité du service d'accueil des urgences.

Autre innovation originale, en 1987, et actuellement très particulière en France, la création d'une Unité d'Urgence Psychiatrique associant étroitement le Centre Hospitalier Universitaire et les secteurs psychiatriques.

Cette unité a permis, en grande partie, de résoudre le délicat problème, pour un service d'urgence, de la prise en charge par une équipe mixte de médecine d'urgence et psychiatrique des urgences psychiatriques, psychosomatiques et psycho-sociales qui représentent plus de 20% des patients admis au service d accueil des urgences.

L'intégration géographique et fonctionnelle de ces différents services permet d'accueillir dans les meilleures conditions toute personne adulte arrivant en détresse, de la faire examiner dans un délai très bref par un spécialiste et de la diriger dans le service le mieux adapté à la pathologie qu'elle présente.

Pour une bonne compréhension, il convient de mentionner que l'accueil en urgence des enfants s'effectue dans le second pôle du Centre Hospitalier Universitaire à Hôpital d'enfants sur le site hospitalier de Brabois à Vandoeuvre-lès-Nancy.