Chirurgie maxillo-faciale
par J-F. CHASSAGNE et M. STRICKER
Le service de Chirurgie maxillo-faciale a été créé en 1951 par la Commission des Hospices de Nancy sous l’impulsion du Pr. Maurice Gosserez. Le Pr. Gosserez, dont la formation initiale était oto-rhino-laryngologique, s’était orienté dès 1940 vers la chirurgie maxillo-faciale et avait complété ses connaissances en Stomatologie à l’Institut du Pr. Dechaume à Paris et en Chirurgie Plastique et Reconstructrice auprès de Sir Archibald Mac Indoe à Londres. En 1960, il a été nommé titulaire de la chaire de Stomatologie créée à Nancy à cette date qui, pour la première fois en France, a été intitulée Chirurgie Plastique et Stomatologie.
Initialement situé dans les locaux du Service d’ORL du Pr. Grimaud avec lequel il partageait le bloc opératoire, le service a progressivement acquis son individualité géographique au 3ème étage du pavillon Krug à l’Hôpital Central à partir de 1967.
A partir de 1975, le Service s’est étendu au 2ème étage de ce même bâtiment, avec la création d’un bloc opératoire moderne et d’un secteur de soins intensifs. L’intitulé du Service a été modifié pour qu’il corresponde mieux à son activité et est devenu : Service de Chirurgie maxillo-faciale, Chirurgie Plastique de la face et Stomatologie.
Le Pr. Gosserez a pris sa retraite en 1980 et le Pr. Michel Stricker est devenu Chef de Service.
En 2000, le secteur hospitalisation enfant du service a été transféré au 2ème étage du bâtiment Neurologique, dans une unité commune à la Neurochirurgie Infantile et à la Chirurgie maxillo-faciale Infantile.
Le Pr. Stricker a atteint l’âge de la retraite en 2002 et le Pr. Jean-François Chassagne lui a succédé en tant que Chef de Service. Le service a modifié son intitulé une seconde fois en 2004 et est devenu Service de Chirurgie maxillo-faciale, Chirurgie Plastique, Reconstructrice et Esthétique et Stomatologie.
L’ORGANISATION ACTUELLE DU
SERVICE
Le service occupe actuellement les 2 derniers étages du pavillon Krug, comprenant 23 lits d’hospitalisation traditionnelle, 1 lit d’hospitalisation de jour et 3 lits de soins intensifs. Bloc opératoire (4 salles d’opérations, une salle d’urgence et une salle de réveil), consultations et secrétariat occupent le reste des locaux. La Chirurgie maxillo-faciale partage avec la Neuro-chirurgie Infantile une unité d’hospitalisation infantile dans le bâtiment des Neurosciences (8 lits d’hospitalisation et 3 lits de réanimation).
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PU-PH |
PH |
Chef de Clinique |
Attachés |
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Pr. CHASSAGNE Jean-François |
Dr. SIMON Etienne |
Dr. SELLAL Sandrine Dr. DELEGLISE Daï (poste partagé avec le Service de Chirurgie Infantile du Pr. LASCOMBES pour la prise en charge du Centre des Brûlés de l’Hôpital d’Enfants) Dr. GARNIER Benoit Dr. DUMONT
Thomas |
Dr. ZAGALA (Chirurgie maxillo-faciale) Dr. VIGNERON (Génétique) Dr. FOURQUET (orthodontie) Dr. VALENTIN (occlusodontie) Dr. JACQUOT (ORL) Dr. MOLE (implantologie) Dr. BILLIOTTE (prothèse sur implant) Dr. BARLIER (PMSI) |
L’équipe est responsable de l’enseignement du DES de Stomatologie, du DESC de Chirurgie maxillo-faciale et Stomatologie et, en collaboration avec nos collègues de Chirurgie Plastique de l’appareil locomoteur, du DESC de Chirurgie Plastique, Reconstructrice et Esthétique. Outre son implication dans le cursus des études médicales et dans la formation médicale permanente, elle collabore à l’enseignement en Faculté de Chirurgie Dentaire. Un Diplôme d’Université de Formation Permanente de Chirurgie Faciale existe depuis 1983. Les membres de l’équipe sont également impliqués dans l’enseignement de DU et de DIU dont le DIU de microchirurgie et un nouveau Diplôme d’Université créé en 2004 dans le domaine « Plaies et cicatrisation ».
Depuis son origine, le service a accueilli de nombreux médecins originaires d’autres villes françaises ou de l’étranger, ce qui a permis de nouer de fructueuses collaborations tant en France (en particulier Strasbourg, Dijon, Grenoble, Tours, Orléans, Marseille) que dans un certain nombre de pays (en particulier Italie, Espagne, Belgique, Suisse, Mexique, Argentine, Colombie, Brésil, Costa Rica, Tunisie, Algérie, Maroc, Syrie, Liban, Soudan, Arabie Saoudite, Egypte, Chine, Roumanie, Bulgarie).
L’ACTIVITE DE SOINS
2300 hospitalisations, 10000 consultations, 3000 interventions chirurgicales annuelles sont les données approximatives brutes de l’activité du service.
Depuis son origine, l’activité du service s’est orientée sur 5 axes : la traumatologie faciale, les malformations faciales et crânio-faciales, les tumeurs faciales et cutanées, la stomatologie « traditionnelle » et la chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique. Au fil des années, les pourcentages de chacun de ces domaines ont évolué et actuellement on peut considérer qu’actuellement ils se partagent à peu prés équitablement l’activité du service.
Un certain nombre de constantes peuvent être soulignées :
- une collaboration très étroite avec nos collègues du service de Neurochirurgie, que ce soit dans le domaine de la traumatologie, des malformations ou des tumeurs, cette activité ayant existé dès l’individualisation du service,
- une excellente entente avec nos collègues odontologistes avec lesquels nous partageons d’ailleurs notre bloc opératoire et dont une unité de Pathologie Chirurgicale occupe des locaux contigus. On peut rappeler que, à l’époque où les Instituts Dentaires dépendaient des Facultés de Médecine, le Pr. Gosserez a été Directeur de l’Institut Dentaire de Nancy de 1956 à 1961.
L’année 1975 a constitué une date importante dans l’activité du service avec l’apparition puis le développement des techniques microchirurgicales, dont les applications intéressent tous les secteurs de l’activité.
Le
service a toujours assuré la prise en charge des urgences faciales. Il est
membre associé de la Fédération des Urgences. Cette activité fait appel à
diverses collaborations (services de chirurgie générale, neurochirurgie,
odontologie…)
Il s'agit de traumatologie osseuse ou d'atteintes des parties molles en urgence, mais aussi de chirurgie des séquelles de traumatismes, séquelles qui sont assez fréquentes et dont l'augmentation actuelle compense la diminution des urgences traumatologiques faciales vraies. Cette coopération se traduit par le fait que souvent, les équipes de chirurgie maxillo-faciale sont amenées à intervenir dans d'autres blocs opératoires.
Un certain nombre de lésions ont été particulièrement étudiées en particulier en dans le domaine cranio-facial et/ou ont fait l’objet de propositions thérapeutiques originales.
En pathologie tumorale
Le service fait partie de la
Fédération de Cancérologie du CHU et par son intermédiaire au réseau ONCOLOR
depuis la création de celui-ci.
On peut distinguer deux grands types de pathologie tumorale prise en charge : les tumeurs des muqueuses et des organes profonds (cavité buccale, glandes salivaires…) et celles du revêtement cutané. Elle fait appel à diverses collaborations (CAV, neurochirurgie, dermatologie…)
On peut relever de plus un certain nombre de spécificités du service qui
se sont développées au fil des années :
- la prise en charge, avec nos collègues neurochirurgiens, des tumeurs crânio-faciales
- la reconstruction après exérèse de tumeurs : les gestes de reconstruction font partie intégrante de la prise en charge de ces patients. Depuis 1975, les techniques micro-chirurgicales sont venues complétées celles de la chirurgie plastique conventionnelle. Ce caractère indispensable de la reconstruction après exérèse tumorale, maintenant consensuel a été défendu à une époque où il était loin de l’être.
En pathologie malformative
Le service a acquis un quasi-monopole dans ce
domaine dans la région Lorraine, et le recrutement dépasse largement les
limites géographiques de cette région, surtout en ce qui concerne la
malformation la plus courante, celle des fentes labio-maxillo-palatines. Le
traitement orthopédique pré-opératoire de ces malformations a été
particulièrement étudié initialement par le Dr. Francis Flot. De plus
Nancy a été une des premières équipes a insisté sur l’importance des troubles
otologiques dans ce type de malformations. Une technique originale de
réparation du palais dans ce type de malformation a été élaborée par le Pr. Stricker, technique dont l’utilisation
continue à se répandre, cette activité en chirurgie malformative ayant été
reprise depuis 2002 par le Dr. Etienne Simon. De même ont été décrit un lambeau
vomérien et des procédures particulières.
En ce qui concerne les malformations cranio-faciales,
celles-ci nécessitent également une prise en charge multi-disciplinaire,
mais surtout une collaboration étroite avec le service de neurochirurgie. Le
Pr. Stricker, en association avec les Pr. Montaut et Hepner, puis le Pr. Czorny
et le Pr. Marchal ont été les initiateurs de cette activité et ont permis à
Nancy de devenir un des centres Européens majeurs de ce type de chirurgie. Des
techniques originales ont été mises au point, en particulier celles de
l’ostéotomie orbito-naso-frontale d’antepulsion et celle de transposition pariétale
postérieure).
A la limite entre pathologie malformative et pathologie tumorale, il faut
mentionner le cas particulier des angiomes qui impose une collaboration étroite
(dans ce domaine comme dans beaucoup d'autres) avec les services de
neuroradiologie, de dermatologie et de pédiatrie.
Dans tous les domaines de la pathologie malformative, la connaissance des
mécanismes de la croissance faciale et cranio-faciale
normale et pathologique est évidemment fondamentale, ce qui explique l’intérêt
porté par le service à ce domaine.
En Stomatologie « traditionnelle »
La
pathologie de l'articulation temporo-mandibulaire est extrêmement fréquente et
le nombre de patients continue à s'élever régulièrement. Il s’agit
essentiellement d’une activité de consultation qui nécessite une collaboration
étroite avec nos collègues odontologistes. Nancy a très tôt été un centre de
référence en ce domaine, sous l’impulsion du Pr. Gosserez,
du Pr. Rozencweig et du Dr. Latino , puis du
Pr. Stricker et du Dr. Flot (description d’une
technique originale de discopexie), développement
d’une prothèse totale d’articulation, cette activité étant
pérennisée par le Pr. Deblocq, le Dr. Valentin et le
Pr. Chassagne.
Le traitement des dysmorphoses maxillo-mandibulaires est une activité qui est appelée à se développer dans les années à venir en collaboration avec les orthodontistes de la région, d'autant plus que les indications d'ostéotomies deviendront de plus en plus fréquentes dans le cadre du traitement des syndromes d'apnées du sommeil. Quelle que soit l’origine de ces troubles de l’articulé dentaire, un certain nombre de ceux-ci sont d’obédience chirurgicale, ils ont toujours fait l’objet de l’intérêt des différents praticiens chirurgiens ou orthodontistes qui se sont succédés au service (Pr. Gosserez, Dr. Dautrey, Pr. Stricker, Dr. Flot, Pr. Chassagne).
En ce qui concerne la pathologie d'origine dentaire (extractions dentaires, implantologie, chirurgie pré-prothétique, infections d'origine dentaire…), les frontières sont difficiles à fixer avec nos collègues odontologistes. Dans le domaine des implants dentaires, ce secteur est encore peu développé en secteur public. Si on regarde ce qui se passe dans les pays voisins, il est sûr que l'implantologie est une discipline destinée à une extension importante, cette extension étant considérablement freinée en France par la l’absence de prise en charge de ce type d'interventions par la sécurité sociale. Cette activité a été développée depuis une dizaine d’années par le Dr. Christian Mole, surtout dans les cas où il existe des défects osseux qui nécessitent la mise en place préalable d'os, que ce soit sous la forme de greffes osseuses ou d'ostéotomies.
En Chirurgie Plastique,
Reconstructrice et Esthétique
Il convient de distinguer schématiquement (même si la distinction n'est pas toujours évidente) la chirurgie reconstructrice, c'est à dire celle en général prise en charge par la sécurité sociale, de la chirurgie dite esthétique, c'est à dire habituellement non prise en charge par la sécurité sociale.
- Chirurgie dite reconstructrice
Elle s'adresse essentiellement à des séquelles de traumatismes (ou de brûlures), à des séquelles d'exérèse tumorale ou à des séquelles de malformations. Il existe une grande variété de situations dans ce cadre : certains gestes sont relativement « légers » et peuvent être envisagés sous anesthésie générale dans un cadre d'hospitalisation de jour ou sous anesthésie locale dans un cadre ambulatoire, d'autres gestes au contraire, fréquemment, sont des gestes très lourds, impliquant des techniques micro-chirurgicales comme par exemple la reconstruction mammaire après exérèse carcinologique (qui a fait l’objet d’études portant plus spécifiquement sur son aspect psychologique), avec comme corollaire des soins post-opératoires de type soins intensifs, ou utilisant des moyens relativement coûteux de type biomatériau (prothèses d'expansion cutanée, substituts osseux), avec toutes les possibilités intermédiaires. Une technique d’extension tissulaire originale a été développée par le Dr. Etienne Simon. Dans ce cadre, la coopération du service de rééducation est nécessaire, en particulier pour la réalisation d'appareillage post-opératoire (matériel de compression continue ou autres en particulier dans le domaine des séquelles de brûlures).
Une collaboration existe avec le centre Alexis Vautrin (service de curiethérapie) pour la prise en charge de certaines cicatrices chéloïdiennes depuis plus de 10 ans.
Le traitement de réhabilitation des paralysies faciales est également un des points d’intérêt du service. Une modification d’une des techniques de myoplasties temporales a été décrite par le Pr. Stricker (46). Ce traitement fait parfois appel à des techniques micro-chirurgicales.
Dans le cadre de la chirurgie reconstructive cranio-faciale, mais aussi dans le cadre des malformations cranio-faciales, nous avons participé au développement des techniques de stéréophotolithographie laser avec le Pr. Corbel de la Faculté des Sciences.
Depuis les années 90, nous avons également à prendre en charge, de plus en plus fréquemment, des escarres ou d'autres anomalies de la cicatrisation, en collaboration avec le Centre de Lay Saint Christophe, cette activité se développant depuis les années 2000 sous l’impulsion des Dr. Etienne Simon et Sandrine Sellal. Le Service est aussi impliqué dans la création en cours d’un réseau Lorrain « Plaies et cicatrisation ».
- Chirurgie dite esthétique
En ce qui concerne la chirurgie
dite esthétique, quelle soit faciale (lifting, blépharoplasties, oreilles
décollées, rhinoplastie, calvitie...) ou corporelle (plasties mammaires,
prothèses mammaires, liposuccion, abdominoplasties...),
il s'agit d'une chirurgie qui est souvent effectuée sur un mode
d'hospitalisation de jour ou de chirurgie ambulatoire. Depuis les années
1980, se sont développées les techniques de liposuccion et de réinjection de la
graisse aspirée, que ce soit dans le domaine esthétique ou dans le domaine
réparateur.