Médecine Interne et Service de Médecine H
par G. THIBAUT
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Jean SCHMITT, élève du Pr. Pierre KISSEL, avait comme lui choisi d'orienter son activité vers le domaine des maladies neurologiques. Il devient titulaire du Certificat d'Etudes Spéciales de Neuro-psychiatrie en 1959. Il devient Chef de Service en 1971 ; il avait décidé en 1973, lors du transfert à l'Hôpital de Brabois d'un grand nombre de services, de demeurer dans les locaux qu'avait occupé le Service de Médecine B dirigé par le titulaire de la chaire de Clinique Médicale B, le Pr. KISSEL. Celui-ci avait décidé de venir avec quelques élèves poursuivre l'activité de soins du Service de Médecine B, au 8ème étage du nouvel ensemble hospitalier de Brabois.
Jean SCHMITT, Maître de Conférences, agrégé de Médecine Générale en 1963, avait alors changé l'intitulé du service en Service de Médecine Générale H.
Quelques années plus tard, il transformait sa dénomination en Service de Médecine Interne et Médecine Générale H. Il est vrai que le terme de « Médecine Interne » venait de prendre une signification particulière.
LE CONCEPT DE MEDECINE INTERNE
Il faut se plonger dans le livre blanc de la Médecine Interne en France (réf. : la médecine interne en France, livre blanc, Edit CNPI, 2004 : 320 p.) pour noter une phrase du Pr. Pierre GODEAU tiré de son article sur l'historique de la Médecine Interne : « ce n'est qu'à partir de 1968 au décours de la mise en place du plein temps hospitalo-universitaire que la Médecine Interne s'individualisa parmi les autres disciplines ». Pourtant, le concept de médecine interne existait déjà dans d'autres pays d'Europe (Allemagne, Angleterre, Italie) dès la fin du siècle précédent. La Société Italienne de médecine interne a fêté en 1987 son 100ème anniversaire. C'est probablement à ce titre, en s'inspirant de l'existence de la médecine interne à l'étranger, que P. LOUYOT, dans son article paru en 1974 dans le numéro spécial du centenaire de la revue des Annales Médicales de Nancy intitulé « les cliniques médicales » exprime déjà la notion qu'à partir de 1919 « une nouvelle ère s'ouvre fortement marquée par trois causes majeures : le développement rapide des moyens d'investigation, la mise en application de la loi d'avril 1928 dite de Sécurité Sociale, et l'éclatement de la médecine interne ».
C'est en effet à partir de cette époque que l'émergence et la reconnaissance de diverses activités médicales de spécialité, a en quelque sorte « appauvri » la Médecine Interne. Ainsi, à Nancy, la cardiologie, la neurologie, la neurochirurgie, la dermatologie, puis la gynécologie voient le jour successivement. D'autres spécialités s'individualiseront : pédiatrie, endocrinologie, maladies infectieuses.
Faut-il déplorer cette évolution et regretter ce que certains pourraient considérer comme une « peau de chagrin » annonçant la régression de la médecine interne, voire sa disparition ?
Evidemment non ! et pour s'en convaincre, il faut encore avoir recours au livre blanc de la médecine interne en France et sélectionner un paragraphe écrit par Daniel SERENI dans son article intitulé « la médecine interne en France ».
« La fragmentation de la médecine en sous-spécialités est loin d'être un processus terminé. On voit se sous-spécialiser les spécialités médicales elles-mêmes. Certains services de cardiologie ne s'occupent que d'insuffisance coronaire, d'autres uniquement de rythmologie. Tel service de neurologie ne prend en charge que la pathologie vasculaire, tel autre que les maladies dégénératives du système nerveux. On pourrait multiplier les exemples de ce type. De la rhumatologie sont nées la rééducation, la médecine physique, la podologie. L'allergologie, la médecine d'urgence, la gériatrie, la médecine vasculaire et d'autres entendent devenir des spécialités médicales à part entière et le réclament tant au plan national qu'européen. Cette hyperspécialisation de la médecine moderne correspond incontestablement à un besoin et à une logique dans le contexte du progrès médical actuel. Mais cette donnée n'affaiblit en rien le concept de médecine interne. Bien au contraire, l'existence de cette médecine hyperfragmentée ne fait que rehausser le besoin d'une prise en charge globale ».
La prise en charge globale des patients à l'âge adulte correspond spécifiquement à l'activité du médecin interniste. Celui-ci est le spécialiste de tout ce qui n'est pas la spécialité d'organe. L'interniste - et je cite à nouveau D. SERENI – « est celui à qui l'on adresse les patients pour un diagnostic difficile, pour le débrouillage d'une situation confuse devant une symptomatologie pauvre ou au contraire trop riche ou encore marquée par la coexistence de nombreuses pathologies chez le même patient. En outre l'interniste est le spécialiste des maladies systémiques ou générales, des maladies immunitaires, des maladies génétiques diagnostiquées à l'âge adulte, des maladies rares ».
C'est le champ d'activité de la médecine interne qui s'est en 1970 offert à ceux qui avaient consacré à l'acquisition de leurs connaissances médicales une longue formation passant par l'internat, le clinicat, la fréquentation de grands services qualifiants. La qualification en médecine interne a été instituée par l'Ordre des Médecins car elle ne figurait pas dans la listes des spécialités obtenues par CES.
C'est par la volonté du Pr. Claude LAROCHE que la médecine interne s'est structurée et a été reconnue officiellement par le Ministre de la Santé et de la Sécurité Sociale Simone VEIL, en 1978, lors d'un colloque organisé à Nancy par le Syndicat National des Médecins Spécialistes de Médecine Interne et présidé par le Pr. R. HERBEUVAL.
ACTIVITE DU SERVICE DE
MEDECINE H JUSQU'EN 1992
L'activité de médecine interne menée par les médecins du service de Médecine H était très diversifiée. J. SCHMITT devenu Professeur à titre personnel de Médecine Interne en 1971, toujours très attiré par les pathologies du système nerveux, assurait une consultation de neurologie, neuromyologie complétée par son équipement technique d'EEG et d'EMG, géré par le Dr. F. BRIQUEL.
L'unité d'angéiologie, déjà créée au temps du Pr. P. KISSEL et dirigée par le Pr. R. ROYER, a été confiée au Dr. Claude SCHMIDT, PH. Son équipement en appareillage divers a été rendu possible grâce notamment aux subventions des laboratoires pour les travaux scientifiques réalisés à leur demande.
Une unité d'endoscopie digestive et hépato-gastro-entérologie s'est progressivement développée et permettait d'éviter aux patients hospitalisés à l'Hôpital Central d'être dirigés vers l'Hôpital de Brabois pour bénéficier des examens endoscopiques. Cette activité a été confiée ultérieurement au Pr. J.D. DE KORWIN.
Il existait également une consultation de médecine générale et médecine interne.
L'activité était très diversifiée, parfaitement coordonnée par J. SCHMITT ; les publications et communications nombreuses abordaient différents domaines : la neuromyologie, la gastro-entérologie, la médecine interne, l'angéiologie et les maladies infectieuses ; la pharmacologie et la thérapeutique développées par R. ROYER et plus tard F. PAILLE, faisaient également partie des centres d'intérêts du Service.
L'hospitalisation des patients était organisée au 1er étage dans les salles 10, 12, 14 et 16. Une soixantaine de lits était disponible dans des conditions d'hébergement difficiles et des conditions d'hygiène sommaire. Les travaux de réhabilitation demandés par J. SCHMITT à l'administration hospitalière étaient régulièrement retardés.
En septembre 1992, à l'arrivée de Gilbert THIBAUT comme Chef de Service de Médecine H, la situation s'est modifiée, l'administration hospitalière ayant pris conscience de la nécessité de réaménager les locaux du Service.
1. La réhabilitation des
locaux en 1993
Les salles d'hospitalisation avaient bénéficié quelques dix années auparavant d'un aménagement qui avait apporté une amélioration transitoire valable quelques années. Il fallait tout refaire aussi bien pour assurer un hébergement de qualité aux patients hospitalisés que pour créer et moderniser des locaux de consultation pour les malades ambulatoires.
En deux tranches durant plus de deux ans, avec un déménagement et une occupation provisoire d'une partie du service à l'Hôpital Villemin, les travaux entrepris par l'administration ont abouti à la création d'un service hospitalier de qualité ; les médecins du service n'étaient plus gênés, comme anciennement, pour proposer à leurs patients une hospitalisation dans un service de médecine vétuste composé de chambres tristes occupées par des lits trop nombreux. Une majorité de chambres individuelles a été créée. Chaque chambre possède une salle d'eau et des WC personnels. Un lave-main particulier est positionné dans chaque chambre pour permettre au personnel soignant de se laver les mains après avoir donné les soins et avant de sortir de la chambre. Il s'agissait d'une belle initiative qui s'inscrit dans la démarche destinée à éviter la propagation d'infections nosocomiales.
Bien entendu, ce réaménagement a conduit à réduire le nombre de lits qui est passé de 62 à 36. Les prestations correspondent alors à celles d'une clinique privée de bonne catégorie et il n'était pas inutile de hisser l'hospitalisation publique au niveau de l'hospitalisation privée.
Les locaux de consultation subissent une amélioration analogue. Les greniers, sommairement aménagés précédemment, accueillaient l'unité d'angéiologie. Cette dernière a été totalement construite dans une partie du grenier non utilisée. Les appareillages nécessaires pour le diagnostic ont pris place dans des pièces de consultation vastes accueillantes et de couleur gaie.
Une grande salle de kinésithérapie est installée. Elle reçoit essentiellement des patients atteints de lymphœdème qui doivent être pris en charge par une kinésithérapeute qualifiée selon un protocole précis.
Des bureaux de consultation bien équipés sont à la disposition des médecins pour assurer les consultations de médecine interne, de lymphologie, d'hépato-gastro-entérologie, de suivi des traitements anti-coagulants.
2. Le redéploiement des
activités existantes
L'hospitalisation accueille :
Les patients vus en consultation par les médecins du service et nécessitant un bilan plus approfondi, des investigations complémentaires, un suivi de plusieurs jours pour traitement particulier.
Des malades transférés d'autres services de spécialités sont aussi reçus en hospitalisation.
Un effort particulier est consenti pour recevoir les patients arrivant au Service d'Urgence et exigeant une hospitalisation. Toute la pathologie courante est ainsi observée, notamment chez des personnes âgées : les AVC, les insuffisances cardiaques et cardiopulmonaires, les infections bronchopulmonaires bactériennes et virales, les infections urinaires récidivantes, les thromboses veineuses profondes ou superficielles, les différents types d'artériopathies, les vascularites, les pathologies digestives, les pathologies dysimmunitaires,…
Une grande préoccupation des médecins du service consistera à programmer très tôt le mode de sortie des patients hospitalisés :
- domicile,
- convalescence pour soins de suite et réadaptation,
- long séjour médicalisé,
- maison de repos,
- retour chez un des membres de la famille.
Pour ce faire, régulièrement, deux fois par semaine, le devenir de chaque patient est évoqué avec le médecin, l'infirmière, l'assistante sociale selon les vœux exprimés par le patient lui-même ou par un membre de la famille.
Des consultations nouvelles
spécifiques sont créées :
- Le suivi des patients atteints de thromboses récidivantes. Dépistage des thrombophilies et des troubles de l'hémostase assurée par le Denis WAHL, PU-PH.
- Le suivi des personnes âgées nécessitant un traitement anti-coagulant prolongé et adapté, assuré par le Dr. Christine PERRET-GUILLAUME, PH.
- La prise en charge des patients atteints de lymphœdème par les Pr. THIBAUT et WAHL. Il s'agit, en effet, de faire le diagnostic de lymphoedème primaire ou secondaire chez des patients atteint d'œdème volumineux des membres inférieurs et de proposer un traitement adapté. Il convient aussi de traiter les lymphœdèmes secondaires du membre supérieur chez la femme, survenu après chirurgie et radiothérapie pour cancer du sein.
- Le suivi par le Dr. Muriel FREDERIC, PH, des patients atteints de troubles digestifs, dénutrition, altérations immunitaires, au cours notamment d'entéropathies exsudatives, maladie de Crohn, maladie caeliaque de l'adulte,….
- Les consultations d'angéiologie assurées par Cl. SCHMIDT seront développées.
- Les consultations de médecine interne, assurées par tous les médecins du service, seront développées et fonctionneront aussi bien le matin que l'après-midi.
3. L'enseignement
correspondant aux activités de soins développées dans le Service de Médecine H
Parallèlement aux activités de soins exercées dans le service hospitalier, un enseignement vient compléter et conforter les options choisies. Cet enseignement se fera soit à la faculté, soit dans la grande salle de conférences du Service de Médecine H. Cette dernière éventualité est souvent privilégiée car l'équipement audiovisuel récent performant et moderne donne toute satisfaction, et parce que cela évite aux enseignants de faire des allées et venues vers la faculté.
- Ainsi, la capacité d'angiologie reçoit les inscriptions de candidats (souvent médecins installés) qui suivront l'enseignement durant deux années. Le responsable de l'enseignement est le Dr. Claude SCHMIDT. Des séances de formation continue destinées aux angiologues installés sont également organisées dans le Service de Médecine H et à la Faculté de Médecine.
- Le DESC de médecine vasculaire, transformé plus tard en DESC de pathologie vasculaire, et destiné aux internes de spécialité est également une option d'enseignement assuré par les médecins du Service de Médecine H.
- Le DIU de Lymphologie : ce diplôme a été créé parallèlement à l'unité de traitement des lymphœdèmes (LO). Il est ouvert aux étudiants en médecine en fin d'étude, aux médecins généralistes, aux angiologues, au personnel paramédical ayant 5 années d'expérience professionnelle. Il a pour mission de faire connaître la pathologie vasculaire lymphatique ; mais surtout, il doit fournir des informations précises sur la manière de prendre en charge ces patients atteints d'impotence fonctionnelle plus ou moins marquée, découragés par le caractère chronique de leur handicap et l'ignorance des médecins face à cette pathologie mal connue et mal traitée.
- L'intérêt suscité par ce diplôme auprès d'étudiants étrangers a favorisé le rapprochement avec tout d'abord l'Université Libre de Bruxelles, et ensuite avec la Faculté de Médecine de Gênes. Un partenariat s'est établi entre les trois facultés de Bruxelles, Gênes et Nancy. Le diplôme est devenu diplôme interuniversitaire européen de lymphologie (DIUE). L'enseignement a lieu alternativement dans une des villes participantes.
En outre, un congrès européen de lymphologie réunit chaque année dans une ville européenne les praticiens intéressés par la lymphologie ; les trois villes participant au DIUE font appel à divers autres spécialistes étrangers enseignants, pour communiquer aux étudiants et participants les mises au point récentes dans le domaine de cette spécialité.
Ainsi, un congrès européen a été organisé à Nancy en 2000, à Gênes en 2001, à Bruxelles en 2004.
G. THIBAUT et D. WAHL, PU-PH, sont les responsables de ce DIUE.
4. La recherche clinique et la
recherche fondamentale font aussi partie des missions de la médecine interne.
Parmi les axes de recherche, il
faut tout d'abord évoquer la recherche clinique orientée vers la Thrombophilie et les troubles de l'hémostase
D. WAHL s'est orienté délibérément vers l'étude des pathologies thrombotiques récidivantes avec leur cortège de complications et leurs désordres associés. C'est aussi un domaine de la pathologie vasculaire.
Un mémoire sur le syndrome des antiphospholipides a rassemblé les travaux initiaux.
Une coopération avec les
spécialistes suisses aboutit à une étude très intéressante sur la proposition
de traitement antithrombotique prophylactique au cours
du lupus érythémateux disséminé (Prophylactic antithrombotic therapy for
patients with systemic
lupus erythematosus with ou
without antiphospholipid antibodies. Do
the benefits outweigh the risks? A decision analysis. WAHL D, BOUNAMEAUX H, DE MOERLOOSE P, SARASIN FP. Ann Méd
Intern, 2000; 160 : 2042-8).
Le diagnostic d'embolie pulmonaire, toujours difficile à affirmer, préoccupe de nombreux médecins de spécialités différentes. Une équipe se constitue pour établir un protocole à appliquer selon un arbre décisionnel précis pour tout patient chez lequel l'embolie pulmonaire est suspectée. Cette équipe rassemble A. BLUM, PU-PH, A. BERTRAND, PU-PH, E. DE MAISTRE, PH, L. NACE, PH, T. LECOMPTE, PU-PH, G. THIBAUT, PU-PH et D. WAHL, PU-PH (Analyse locale de la mesure des D-dimères par technique ELISA unitaire dans la démarche diagnostique de l'embolie pulmonaire : le processus d'implantation d'un nouveau test biologique. Ann Méd Nancy Est, 1997; 36 : 105-108).
Quant à la recherche fondamentale, elle s'effectue également avec l'équipe de Thomas LECOMPTE, PU-PH, au sein d'une Unité INSERM.
Un autre axe de recherche
concerne la pathologie vasculaire, la Lymphologie
et la micro-circulation
Les nombreuses observations (plus de 100) de sclérodermie systémique récoltées par Cl. SCHMIDT permettent de faire le point sur cette maladie en précisant son incidence,les différents types de complications le plus souvent constatés, les propositions thérapeutiques les mieux appropriées.
Différents aspects de la
pathologie lymphatique sont étudiés en détail. La prise en charge thérapeutique
adaptée représente une mission régulièrement poursuivie.
L'intérêt des eaux thermales en
association avec la physiothérapie classique chez les patients atteints de lymphoedème ou d'insuffisance veino-lymphatique
est une proposition récemment développée. Le diagnostic isotopique des lymphœdèmes est proposé (Diagnostic de lymphœdèmes
des membres inférieurs par une étude radio-isotopique
dynamique de la circulation lymphatique.
THIBAUT G, ANTOINE P, BERTRAND
A. Progress in Lymphology, Edit R. Belander and JW. Davidson, 1981) ;
l'évaluation du flux lymphatique (Measurement of lymphatic flow variation by
non-invasive method in the case of lymphedema. THIBAUT G, DURAND A,
FOLIGNONI P, BERTRAND A. Angiology, 1992; 43 (7) :
567-71), la mesure du flux microcirculatoire cutané
au cours du lymphœdème sont étudiés (Changes in microcirculatory human skin blood flow during
intravenous phenylephrine
infusion. THIBAUT G, THIBAUT
L, LE VAN D, WACH I et al. 6th World Congress for Microcirculation, Edit K. Messmer,
WN. Kubler, Monduzzi Editore, 1996). Les mécanismes physiopathologiques
sont abordés (Primary and secondary lymphedema: pathophysiology. Progress in Lymphology, Lymphology, 2004; 37 : 1-717, Edit E. Földi, M.
Földi, MH. Witte).
- Les réunions scientifiques européennes et internationales sont l'occasion de concertations pour définir en commun les différents types de lymphoedèmes primitifs ou secondaires, déterminer leur degré de gravité, évaluer l'impotence fonctionnelle qui en résulte, mettre en place la stratégie thérapeutique (The use of electronic optovolumeter to measure lymphedema limb volume. THIBAUT G, DURAND A, SCHMIDT Cl. Progress in Lymphology, Lymphology, 2002; 35 : 261-64). Le retentissement sur la qualité de vie des patients est pris en compte également.
- Une recherche fondamentale menée par différents collègues intéressés par la pathologie vasculaire lymphatique concerne l'identification des cytokines angiogéniques et leur rôle dans la régénération de néo capillaires sanguins et lymphatiques. Parmi ces cytokines, la famille des VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) paraît jouer un rôle de premier plan.
Récemment (Interview about lymphangiogenesis. DVORAK HF. Med Asp. Immunobiol, 2003; 3 (2) : 40), il a été démontré que VEGF C et VEGF D avaient un rôle essentiel dans le développement du système lymphatique. Leur mutation, leur absence ou l'absence de leur récepteur VGEF R.3 conduit à l'apparition de lymphatiques « géants » et non fonctionnels au cours de pathologies diverses. Il a été de plus démontré récemment que VGEF A avait un rôle indéniable dans la lymphangiogenèse et un rôle probable dans la dissémination métastatique des proliférations tumorales. Déceler le système défaillant permet de mieux traiter.
Ces réunions sont toujours riches d'enseignement pour toutes les équipes qui y participent. D'une meilleure compréhension des mécanismes physiopathogéniques découle une prise en charge plus appropriée des patients atteints de perturbations primitives ou acquises du système vasculaire lymphatique.
CONCLUSION
L'activité résumée du Service de Médecine Interne et Médecine Générale H démontre l'intérêt qu'un tel service représente pour la communauté hospitalière, mais surtout pour les patients atteints de pathologies diverses dont l'état nécessite un séjour hospitalier.