` sommaire

Maladies infectieuses

par J-B. DUREUX, Ph. CANTON et Th. MAY

les activités hospitalo-universitaires à Nancy (1975-2005)

Le Service de Maladies Infectieuses est plus que centenaire à Nancy.

Le premier projet de construction d'un hôpital « neuf » à Nancy date de 1877, à la suite du transfert de la Faculté de Médecine de Strasbourg à Nancy (1872). « L'hôpital civil » (Hôpital Central) sera inauguré en 1883, comportant « in extremis » un pavillon isolé de 16 lits pour les contagieux. Mais déjà, l'année suivante, on se trouva dans l'obligation d'élever deux baraquements en planches dans la perspective d'une épidémie de choléra. Un pavillon complémentaire est construit en 1895, portant ainsi le nombre de lits de contagieux à 40 lits.

Au départ, le Service n'avait pas de médecin-chef de service, chaque chef de Service de l'Hôpital est chargé du traitement des malades de son service, transféré dans les lits de « contagieux ». C'est seulement en 1906 que le Service des Contagieux est rattaché à la Clinique des Maladies Infantiles que dirigeait le Pr. HAUSHALTER. En 1923, le service devient autonome sous la direction du Pr. CAUSSADE. En 1925, ce dernier succédant au Pr. HAUSHALTER en Pédiatrie, le service est confié au Pr. Paulin DE LAVERGNE, Professeur de Bactériologie Médicale.

Unissant d'éminentes compétences cliniques et biologiques, le Pr. DE LAVERGNE va donner tout son essor au Service des Maladies Infectieuses pendant 30 ans (1925-1955). Lui succéderont le Dr. GERBAUT (1955-1963) puis les Pr. DUREUX (1963-1991) et CANTON (1982-2000).

Le service des Maladies Infectieuses a accédé à des locaux modernes et adaptés en 1975. Auparavant, il aura subi bien des tribulations dans ses locaux, dans son organisation matérielle et dans les esprits…

La situation des locaux a changé à de multiples reprises : situés au début à l'Hôpital Central, à l'emplacement de l'actuel pavillon Krug, de 1883 à 1917, le service est transféré en 1917 à l'entresol de l'Hôpital Villemin dont le gros-œuvre avait été terminé en 1914. Un aménagement sommaire avait été effectué pour y accueillir les militaires contagieux (et en particulier les fièvres typhoïdes et paratyphoïdes si nombreuses au début de la guerre). Pour des raisons de vétusté et de fragilité des pavillons des contagieux de l'Hôpital Central, le regroupement des Contagieux à l'Hôpital Villemin paraissait une solution logique.

Dès 1921, les projets sur l'avenir du service se multiplièrent : maintien à l'Hôpital Villemin (mais l'afflux des tuberculeux s'y opposait), construction d'un bâtiment neuf dans les jardins de l'Hôpital Marin (solution trop coûteuse), transfert à l'Hôpital Marin (locaux vétustes). La solution retenue à été le transfert à l'Hôpital Maringer dans les anciens locaux de « l'Ecole des Mutilés de guerre ».

Le nouveau service est seulement occupé en 1927 par le Pr. DE LAVERGNE. Mais en 1941, le service est réquisitionné par l'Armée allemande et doit se réfugier, jusqu'en 1946, à la Maison Départementale de Secours (actuellement Maison St Charles). De nouveau à l'Hôpital Maringer de 1946 à 1975, le service est transféré au nouveau CHU de Brabois (Tour Drouet) en 1975.

Sur le plan matériel et du personnel, jusqu'en 1975, le service a toujours vécu dans des locaux vétustes (Le pavillon des contagieux, construit très légèrement il y a une trentaine d'années, tombe en ruine. Rapport de la Commission Administrative - 1920). Les aménagements de l'Hôpital Maringer n'apportent qu'une amélioration passagère à cet état de fait. Les difficultés d'isolement ont été également jusqu'en 1975 un problème majeur (Le service des maladies Infectieuses est tellement insuffisant que l'isolement des malades est illusoire. Rapport du Directeur Départemental de la Santé - 1947). Enfin, sur le plan du personnel, un déficit chronique en nombre s'est maintenu d'année en année, malgré une « prime de contagion » établie en 1913.

Dans les esprits, la conception du service a oscillé également pendant des années, entre la conception « des contagieux » exigeant l'hospitalisation de tous les malades contagieux dans le service (en 1933, la Commission Administrative rappelle aux autres médecins de l'Hôpital, qu'il paraît logique que ces cas (fièvres typhoïdes, maladies soumises à déclaration obligatoire) soient admis dans le Service des Contagieux (alors qu'ils étaient parfois hospitalisés dans les cliniques médicales) et la conception de la spécialité plus ouverte de « Maladies Infectieuses » (intitulé du service retenu en 1950).

Malgré ces tribulations, le Service de Maladies Infectieuses s'est toujours adapté à l'évolution de la Pathologie Infectieuse en adaptant les locaux, les traitements et les techniques, malgré les difficultés rencontrées.

Parmi les maladies infectieuses historiques, on retiendra les épidémies de choléra (1884), de fièvre typhoïde (1914-1915), de grippe « espagnole » (1918-1919), de diphtérie (1936 : 100 cas, et pendant la guerre de 1940-46 : 762 cas), de méningite cérébro-spinale (1962 : 100 cas) et surtout de poliomyélite (1944 : 32 cas, 1957 : 201 cas et 1961 : 140 cas).

De nouveaux moyens thérapeutiques ont suivi les découvertes scientifiques et cliniques :

- Le Centre Régional de Streptomycine ouvert par le Pr. C. de LAVERGNE en 1947 a traité, de 1947 à 1950, plus de 300 cas de méningite tuberculeuse.

- Le Centre Régional de Traitement des Poliomyélite Antérieures aiguës ouvert par le Dr. GERBAUT et LORRAIN a pris en charge 118 formes respiratoires sur 650 cas de poliomyélites hospitalisés de 1955 à 1961, parmi lesquels une interne du service, Mlle WAUTHIER, qui a contracté une forme respiratoire gravissime. C'est ce Centre qui a organisé quelques années plus tard (1963) le premier pèlerinage de l'Espoir, réalisant un exploit technique permettant à des malades gardant des séquelles respiratoires de quitter en toute sécurité l'enceinte hospitalière.

- Le Centre de Réanimation Neuro-Respiratoire, héritier du Centre des Poliomyélites, résultait d'un protocole d'accord en 1964 entre le Pr. SADOUL (prenant en charge la réanimation des insuffisances respiratoires d'origine broncho-pulmonaire) et le Pr. DUREUX (continuant à assurer la réanimation du tétanos et des paralysies respiratoires d'origine neurologique).

Ce centre a pris son développement grâce au dévouement de ses collaborateurs, le Dr LORRAIN et Mlle le Dr JEANDIN, puis rapidement le Pr. CANTON, le Dr. KIEFFER, le Pr. GERARD, le Dr ETIENNE et Mlle le Dr NEIMANN.

Enfin, le service a su s'adapter aux nouvelles maladies infectieuses :

- la rage en 1968 avec l'ouverture du centre antirabique

- la multiplication des infections nosocomiales, accueillant dans son secteur de réanimation les formes les plus graves : choc septique, médiastinites, endocardites…

- l'émergence, du fait du développement des voyages, des maladies tropicales avec consultations spécialisées, conseils aux voyageurs et centre de vaccination contre la fièvre jaune

- enfin, l'apparition de l'infection à VIH à partir de 1981, justifiant le développement de structures spécialisées et en particulier du CISIH, sous l'impulsion des Pr. CANTON et MAY.

Le VIH et le CISIH

L’infection par le VIH (virus de l’immuno-déficience humaine) notifiée à la Communauté médicale internationale en 1981, fait son apparition en Lorraine en septembre 1983 : nous nous souvenons bien tous de l’arrivée de ce couple de toxicomanes et de leur enfant, hospitalisés pour isolement « strict » au 9ème étage de la Tour Drouet, pour ce que l’on qualifiait à l’époque de pré-Sida. On doit à la vérité de dire que peu, pour ne pas dire aucun service, ne désirait accueillir ces patients, quoique déjà les modalités de la contamination étaient précisées. Rapidement, l’épidémie s’amplifie et, à son acmé, c’est de l’ordre de 40 nouveaux patients qui sont diagnostiqués chaque année, avec, malheureusement, aussi une quarantaine de décès annuels ! Le service de Maladies Infectieuses et Tropicales devient le service référent « SIDA » de la région Lorraine-Champagne-Ardenne.

L’histoire se répète parfois ! Comme il y avait le Centre Régional de la Streptomycine pour le traitement des méningites tuberculeuses, puis le Centre Régional de traitement des poliomyélites antérieures aiguës et son corollaire, le Centre de Réanimation neuro-respiratoire, les CISIH (Centre d’Information et de Soins de l’Immunodéficience humaine) sont nés pour la prise en charge « globale » des malades infectés par le VIH. Les textes créant les CISIH sont simples : pour une région donnée (région Lorraine Champagne-Ardenne), un coordinateur médical (Pr. CANTON, puis MAY) et un coordinateur administratif (en général, le Directeur du CHU centre du CISIH) organisent la prise en charge des patients, tout au long de l’évolution de l’infection VIH, depuis la contamination jusqu’à la fin de vie ! La création des CISIH répond à des préoccupations politiques (éviter l’exclusion sociale des patients, les positions extrémistes, les structures spécifiques - pas de Sidatorium, de ségrégations, etc…, repenser les précautions d’hygiène…), scientifiques (développement des pôles de compétences), d’organisation (fonctionnement en « réseau » des centres), dans un contexte en évolution, en particulier la reconnaissance du caractère chronique de l’infection. Les missions dévolues aux CISIH sont la réalisation des soins aigus, la recherche clinique et médico-économique et l’animation des réseaux de soins (aide, information, formation).

Le CISIH Nancy Lorraine va ainsi réaliser des études épidémiologiques, le suivi des patients, distribuer les médicaments anti-rétroviraux (Comité de distribution), l’hospitalisation chronique et de jour (hôpital de jour créé à l’occasion de l’épidémie SIDA) ; il va faire de la prévention par l’information et la formation et animer des « réseaux » avec médecins, professionnels de santé, hôpitaux généraux, associations…

Chronologiquement, le CISIH Nancy Lorraine a couvert plusieurs périodes, s’adaptant à l’évolution des connaissances et des possibilités concernant l’infection par le VIH : de 1983 à 1987, c’est le dépistage des séro-positifs, les enquêtes épidémiologiques, le suivi des patients (tous les 6 mois environ) et le traitement des infections opportunistes ; de 1987 à 1996, c’est toujours le dépistage avec institutionnalisation des CDAG (Centre de dépistage anonyme et gratuit), le suivi des patients, les traitements précoces, les prophylaxies primaires et secondaires des infections opportunistes, les protocoles, les soins palliatifs ; à partir de 1996-97, ce sont l’application des traitements anti-rétroviraux, multithérapie, avec les difficultés et les conséquences de ces traitements…

Face à l’infection par le VIH, le service de Maladies Infectieuses et Tropicales du CHU de Nancy a su, tout personnel confondu, et soudé, assumer pleinement ses missions.

Les années 2000 à 2004

En 2000, le Pr. Th. MAY, nommé en 1994, succède au Pr. Ph. CANTON à la chefferie de service. L’année suivante sur le poste libéré par le départ du Pr. CANTON, c’est le Pr. Ch. RABAUD qui est promu.

En quelques années le profil des patients hospitalisés va à nouveau se transformer. L’activité d’infectiologie pédiatrique se réduit au fil du temps, rançon des progrès de l’hygiène et en particulier du meilleur contrôle des eaux avec éradication des virus de l’hépatite A ou des entérovirus, du développement des vaccins anti-haemophilus, anti-pneumococciques, anti-coquelucheux acellulaire, anti-rougeoleux et de la proximité de l’hôpital d’enfants. A l’inverse, la population nancéienne vieillit et les pathologies infectieuses du sujet âgé progressent rapidement : bronchopneumopathies, infections urinaires, infections cutanées et des tissus mous.

Malgré le développement des outils diagnostiques, biologiques ou radiologiques, on constate une augmentation régulière des durées d’hospitalisation des personnes âgées en attente de placement.

Les années 2000 sont également marquées par la réduction du nombre d’hospitalisations traditionnelles des patients infectés par le VIH avec la mise à disposition des trithérapies anti-rétrovirales actives, alors que les activités de consultations (file active de 650 patients VIH, 40 nouveaux patients par an) et l’hospitalisation de jour restent maintenues. Grâce au progrès thérapeutique, le virage du SIDA est transformé. D’une pathologie aiguë au pronostic rapidement mortel succède une pathologie chronique. Les patients suivis depuis plus de 20 ans pour leur séropositivité sont en constante augmentation. Le nombre de SIDA maladie ou de décès qui avait atteint 60 par an dans les années 90 chute de 80 %. On ne meurt plus du SIDA à la Tour Drouet. Si les infections à CMV, mycobactéries atypiques, cryptosporidioses deviennent des cas d’exception, on observe un accroissement chez ces patients VIH+ des lymphomes malins, des cancers pulmonaires ou digestifs et surtout des cirrhoses hépatiques chez des patients co-infectés par le VHC. Les (ex)toxicomanes sont rattrapés par leurs virus. Si le nombre de nouveaux toxicomanes infectés par le VIH s’est réduit considérablement grâce à une promotion efficace et étendue de la non réutilisation et du non partage des seringues, le nombre de nouveaux patients homosexuels progresse, témoin du relâchement des efforts de prévention et de l’utilisation des préservatifs. Dans le même temps, le nombre de patients africains contaminés par voie sexuelle et pris en charge dans le service augmente régulièrement. Co-infection avec la tuberculose, absence de couverture sociale deviennent des préoccupations quotidiennes. Dans le domaine du VIH, ces années 2000 sont également marquées par l’apparition des complications métaboliques, cardio-vasculaires, survenant sous trithérapie. A la pneumocystose succèdent les lipodystrophies, à la toxoplasmose succède l’infarctus du myocarde.

Les années 2000 voient l’arrivée en force des infections à BMR : bactéries multirésistantes. Si l’hôpital connaissait déjà le staphylocoque doré méti R dont le taux de colonisation ou d’infections atteint 30 % parmi les staphylocoques, les infections à entérobactéries à béta-lactamases à spectre élargi (BLSE), les infections à Clostridium difficile se multiplient. Le dernier né des germes résistants mais pas le moins prometteur s’avère être l’Entérocoque Résistant à la Vancomycine (ERV). Courant 2005, le CHU connaît une épidémie de portage d’ERV sans précédent. L’ensemble des patients du CHU sont dépistés. Toutes ces infections à BMR témoignent d’un mésusage dans l’utilisation des antibiotiques. Utilisés de manière excessive en pratique de ville, dans le monde animal et en milieu hospitalier, les bactéries mutantes émergent sous la pression de sélection, colonisent par transmission croisée (manuportage, chambre à 3 lits), les patients hospitalisés.

La mise à disposition de nouveaux antibiotiques se raréfiant, l’avenir s’avère particulièrement préoccupant. C’est pourquoi, le service de Maladies Infectieuses après avoir participé activement à la création du Réseau Ville–Hôpital VIH Agora s’investit dans la création du premier réseau français d’antibiologie : ANTIBIOLOR. Destiné à promouvoir un meilleur usage des antibiotiques en ville et à l’hôpital, ce réseau rencontre rapidement une écoute favorable des partenaires des autres établissements de soins, des pharmaciens et des biologistes. Il participe activement à la rédaction et à la diffusion de référentiels de prescriptions (Antibioville, Antibioguide, Antibiogarde), à la mise à disposition d’une astreinte téléphonique régionale (Antibiotel) et défend l’idée de la création d’un comité régional des antibiotiques.

Les années 2000 sont marquées également par la désignation du service de Maladies Infectieuses comme service référent pour la prise en charge des nouvelles maladies émergentes. Après septembre 2001 et la crainte du bioterrorisme, les alertes au charbon se multiplient. Toute personne en contact avec une poudre blanche identifiée fait l’objet de mesure d’isolement, de décontamination et éventuellement d’hospitalisation.

En février 2003, c’est l’alerte mondiale contre le SRAS (Syndrome Respiratoire Aigu Sévère). Venu de Chine, probablement d’un animal de campagne, la civette palmiste, le virus du SRAS est rapidement identifié comme un coronavirus. Il fait en quelques semaines plus de 8000 victimes dont près de 1000 sont décédées et parmi elles de nombreux soignants. Au CHU, plus de 20 personnes présentant de la fièvre et des signes respiratoires après un retour d’Asie sont mises en observation. Aucune ne sera identifiée comme effectivement atteinte.

En 2004, c’est au tour du virus de la grippe de faire craindre une épidémie catastrophique. En Asie se développent des foyers de la grippe aviaire (due à H5 N1 extrêmement pathogène chez le poulet) parmi les élevages de volailles. Dix millions de poulets sont morts ou exterminés. Le risque pour l’homme et le franchissement de la barrière d’espèces, recombinaison avec un virus humain de la grippe et émergence d’un nouveau sous type de virus à même de déclencher une pandémie. Deux patients atteints de fièvre et signes respiratoires sont mis en isolement en 2005 devant la crainte du diagnostic.

En 2004, la région nancéienne est également le siège d’une épidémie de légionellose. La maladie du légionnaire se contracte par l’inhalation de particules infectées à partir d’une source hydrique circulant dans des appareillages contaminés. Les tours aéro-réfrigérantes de la banlieue nancéienne sont mises en cause. Cette épidémie touchant une vingtaine de personnes sera l’occasion du déplacement au service du Ministre de la Santé, Philippe DOUSTE-BLAZY.

Mais 2005 est également une année triste pour le service. Faute de personnels infirmiers et dans le cadre d’une politique nationale de fermeture de lits, nous sommes contraints à la fermeture d’une des trois unités du service, celle du 9ème étage de la Tour Drouet. C’est avec regret et amertume que le personnel se résout à devoir abandonner cette unité ouverte depuis près de 30 ans qui avait connu sous l’emprise du Pr. Ph. CANTON les coqueluches, les rougeoles, les méningites dans les années 70 – 80 et le SIDA dans les années 90.

Quel sera l’avenir du service de Maladies Infectieuses et Tropicales ?

Avec la mise en place de la nouvelle gouvernance, le service intègre le pôle des spécialités médicales au côté des services de pneumologie, des maladies respiratoires, de psychiatrie, de dermatologie et de médecine du travail Ce pôle a pour objectif principal le regroupement en une seule unité géographique : le BSM ou Bâtiment de Spécialités Médicale dont la sortie de terre est prévue pour les années 2008–2009. Les infectiologues après avoir partagé avec les dermatologues et les pneumologues les locaux de Maringer-Villemin-Fournier et s’en être éloignés pendant 30 ans se verraient à nouveau réunis dans un même bâtiment ! Nul n’échappe à son destin.

Et quel avenir pour les Maladies Infectieuses ?

A court terme parmi les sept maladies infectieuses que l’OMS espère éradiquer avant 2010, deux sévissent sur un mode épidémique : la rougeole et la poliomyélite. Espoirs mais en même temps crainte de nouvelles épidémies favorisées par les bouleversements sociologiques, écologiques, par l’adoption de nouveaux comportements, par la mondialisation des échanges, par le non respect des règles élémentaires d’hygiène individuelle et collective, par la fréquence croissante des résistances aux traitements et le nombre croissant de patients immunodéprimés. Le temps des épidémies n’est pas près de s’éteindre.