` sommaire

Réanimation et médecine d’urgence

par A. LARCAN

les activités hospitalo-universitaires à Nancy (1975-2005)

Si les techniques de ressuscitation sont anciennes, en particulier pour les noyades et les détresses néonatales, le concept de Réanimation, discipline nouvelle se proposant de traiter les détresses portant sur une ou plusieurs fonctions vitales ne s’est dégagé qu’après le second conflit mondial, tout spécialement en France vers les années 1950-1960.

Il y avait confluence de trois courants :

- le courant d’inspiration militaire qui s’étant intéressé à l’état de choc du blessé de guerre, surtout mais non exclusivement de cause hémorragique, avait abouti lors du premier conflit mondial à développer la transfusion, puis en milieu civil les centres de transfusion entre les deux guerres. A Nancy, le Pr. Paul MICHON, dès 1922 rend grâce à la transfusion, les plus grands services aux chirurgiens et accoucheurs. Il fut considéré comme un des précurseurs de cette technique, aux côtés de Arnaud TZANCK à Paris, G. JEANNENEY à Bordeaux et E. BENHAMOU à Alger.

- le second courant s’intéressait aux désordres humoraux et aux perturbations du milieu intérieur et, grâce aux travaux perfectionnant les premiers reins artificiels, on parvint à sauver et à guérir un certain nombre d’insuffisances rénales aiguës (essentiellement les néphrites tubulaires dont les lésions sont susceptibles d’être réversibles).

Après les premières tentatives et réalisations de N. ALWALL et W.J. KOLFF, il y eut les travaux de J.P. MERRILL, aux USA et en France, de Jean HAMBURGER et de Maurice DEROT et leurs écoles.

- le troisième va connaître un développement fulgurant et décisif à la suite de l’épidémie de poliomyélite à Copenhague où les infectiologues en particulier H. LASSEN eurent l’idée de recourir aux techniques récentes mises au point par les anesthésistes en salle d’opération en demandant à B. IBSEN, lui-même peut-être inspiré par BENNETT, de réaliser une intubation ou une trachéotomie et surtout une respiration assistée par des ventilateurs (le fameux Engström). En France, l’école de l’Hôpital Claude Bernard de Pierre MOLLARET, Maurice GOULON, Maurice RAPIN et coll. ainsi que le Service de Pédiatrie de Stéphane THIEFFRY ont obtenu rapidement des succès thérapeutiques au prix de réanimations éventuellement très prolongées (et aussi de séquelles plus ou moins graves : la rançon de la réanimation).

On ne peut passer sous silence l’organisation des secours d’urgence et des transports de malades graves initiée dès 1924 au régiment de sapeurs-pompiers de Paris, aujourd’hui brigade, par le Médecin Colonel (et futur Médecin Général COT), et les résultats obtenus dans le transport inter-hospitalier des malades graves et en particulier des poliomyélitiques et insuffisants respiratoires par Maurice CARA à Paris.

En 1954, Interne des Hôpitaux en Clinique Médicale du Pr. Paul-Louis DROUET, j’eus l’occasion de diagnostiquer une insuffisance rénale aiguë par tétrachlorure de carbone chez un ouvrier travaillant au camp US de Trois-Fontaines près de Saint-Dizier. N’ayant pas de rein artificiel, dont les premiers venaient d’être installés à Paris en 1954, nous décidâmes avec Pierre LAMY, Chef de Clinique et René ROYER, externe, de convoyer le patient qui avait plus de 4 grammes d’azotémie à l’Hôpital Necker où les deux chefs de clinique, Gabriel RICHET et Jean CROSNIER nous accueillirent un dimanche matin vers 9h30. Le malade guérit grâce à plusieurs séances de rein artificiel.

Je décidai alors de me consacrer à la néphrologie aiguë, puis à la réanimation, en faisant acquérir par le Centre de Transfusion dirigé par mon maître Paul MICHON, devenu Chef de Service de la Clinique Médicale, un rein artificiel « Usifroid » en 1957.

- Parallèlement, nous affrontions à Nancy et en Lorraine l’épidémie de poliomyélite et les équipes du Service des Maladies Infectieuses (sous la direction du Dr. GERBAUT et en particulier de Jean LORRAIN) introduisirent les techniques de réanimation respiratoire pour détresses de cause neurologique et, aussi pour d’autres dues à certaines maladies infectieuses (tétanos). Dans ce service, on se dévouait jour et nuit au service de très nombreux malades.

- Dans un service de pneumo-phtisiologie, Paul SADOUL et son école approfondissaient la physiopathologie respiratoire (Journées et Entretiens) et se préoccupaient avec à la fois compétence, prescience et beaucoup de bon sens, des poussées aiguës des insuffisants respiratoires sur bronchopathies chroniques obstructives.

Dès 1962 avec Paul MICHON devant l’Académie de Médecine, nous avions défendu la conception de centres de réanimation autonomes et complets disposant de tous les moyens pour traiter à titre de suppléance toutes les défaillances métaboliques, respiratoires, cardiocirculatoires, neurologiques, hématologiques, etc… nous y définissions les buts et les enjeux et un peu plus tard dans les Annales Médicales de Nancy, je traçais les grands traits des techniques, de la logistique et de l’éthique de cette nouvelle discipline. Si les défaillances cardiaques isolées et hématologiques ainsi que la réanimation pédiatrique et néonatale devaient être traitées dans des services particuliers, nous individualisions très tôt, aux environs de 1959, à la Clinique Médicale du Pr. Paul MICHON, des lits de réanimation et à partir de 1960, huit lits boxés autour du rein artificiel et de notre premier respirateur Engström. L’équipe pionnière des premiers internes qui m’entouraient comportait Marcel CALAMAI, Jacqueline HELMER, Francine JACOB, Marie-Claude LAPREVOTE-HEULLY, Anne-Marie VOIRY.

Grâce à l’appui du Préfet LONGEAUX et du maire de Nancy Pierre WEBER, il fut décidé de créer en dépit des réticences du Directeur… de l’Hôpital… un Service de Réanimation Médicale Polyvalente, associé à la chaire qui venait d’être créée de Pathologie Générale et de Réanimation à mon intention, une des premières en France, puisque simultanément étaient créées une chaire à Paris pour le Pr. VIC-DUPONT et une chaire à Strasbourg pour le Pr. J.M. MANTZ.

Le service de 20 lits ouvrit le 10 février 1970 dans un bâtiment préfabriqué de type provisoire qui devait durer en principe une dizaine d’années. En fait, il dura 20 ans. Les chefs de clinique-assistants furent Marcel CALAMAI, Henri LAMBERT, Marie-Claude LAPREVOTE-HEULLY, Dominique CLAUDE, Nicolas DELORME, Michel MAURIZI, Pierre-Edouard BOLLAERT, Philippe BAUER. La surveillante-chef était Mlle Monique BERNARD.

Le service comportait aussi des locaux d’un embryon de Service d’Accueil où se dépensaient sans compter deux surveillantes, Mlles BRUANT et HENRY.

Dans les mêmes locaux, très exigus, le Centre anti-poison qui venait d’être créé, disposait d’une ligne téléphonique autonome et d’une documentation très importante. Enfin, le bâtiment comportait un caisson bien aménagé d’oxygénothérapie hyperbare.

C’est ce service qui fut transféré dans le Pavillon Chalnot sur deux niveaux et demi au rez-de-chaussée et au premier étage et c’est dans ce beau bâtiment qu’il fonctionne dans d’excellentes conditions depuis le 13 mars 1990 ; il comporte des chambres assez spacieuses, un circuit malades et un circuit visiteur, un « circuit propre » et un « circuit sale », des locaux techniques, des locaux de rangement, des zones de décontamination, un caisson d’O.H.B.

Dans le nouveau bâtiment les chefs de clinique-assistants furent Pierre-Edouard BOLLAERT, Philippe BAUER, Philippe LELARGE, Lionel NACE, Bruno LEVY, Pascale GAWALKIEWICZ, J. BOCQUET, Th. JACQUES, S. BOUSSAT, B. DUSANG, C. MEJEAN, R. SCOPEL-DUPAYS, A. CRAVOISY et S. GIBOT. Le service a reçu à plusieurs reprises des médecins étrangers pour des stages prolongés venant en particulier de Suisse (BÜHLER), de Belgique (P.F. LATERRE), du Luxembourg (S. HOFFMANN) , du Brésil (P. BASTOS), de Russie (A. VOLGUINE), d’Algérie (M. DRIF), du Maroc (A. KHEIR), de Syrie (M. JAMALI).

Une annexe utile pour les malades de post-réanimation, certains cas de gravité moyenne, relevant d’une médecine d’urgence de proximité ainsi que pour les réhospitalisations après convalescence fut ouverte rapidement, d’abord en salle 15 puis dans l’ancien bâtiment de pédiatrie.

Comme le premier Chef de Service avait créé le SMUR 54 (Service SOS) puis le SAMU, le centre anti-poison et le Service d’Accueil ouvert en 1984, l’ensemble comportant deux services « réanimation-SAMU » d’une part, « Accueil-Centre anti-poison » d’autre part, formait un temps un département, on dirait aujourd’hui un pôle d’activité. Ce département fut dissous par la volonté d’un des contractants en 1992.

L’ensemble des activités se répartit dans le Service de Réanimation Médicale, aujourd’hui de 16 lits de Réanimation Polyvalente lourde et son annexe (13 lits) qui devra évoluer vers la surveillance continue. Le Service traite toutes les détresses mono et polyviscérales, les situations urgentes et les états graves nécessitant des moyens de surveillance monitorée et de traitements spécialisés : ventilation assistée, épuration extra-rénale, assistance cardio-circulatoire, etc… ou des techniques très spécialisées comme l’oxygénothérapie hyperbare. Le service accueille détresses respiratoires aiguës, détresses cardiocirculatoires (états de choc), maladies thrombo-emboliques graves (embolies pulmonaires), insuffisances rénales aiguës, insuffisances hépatiques graves, désordres métaboliques aigus, désordres neurologiques (comas, états de mal convulsif, polyradiculonévrites), les intoxications aiguës graves, et d’autres situations d’urgence, hypothermies, coups de chaleur, électrocutions, etc… Les cas hospitalisés dépassent 1000 par an avec des durées de séjour très variables. La gravité exprimée par des indices (IGS) est toujours importante.

Les équipes médicales et paramédicales spécialisées assurent la permanence 24h/24, la surveillance et les soins. Le service comprend aujourd’hui six médecins temps plein, deux chefs de clinique-assistant, cinq internes et sept externes. Le personnel paramédical comprend un cadre infirmier supérieur, deux cadres infirmiers, des infirmières, des secrétaires, sans oublier les masseurs-kinésithérapeutes, les aides-soignants et les employés. Ce service qui fonctionne avec une réelle permanence, jour et nuit, pour des malades toujours en situation grave, se caractérise par un état d’esprit de disponibilité totale et par le caractère très soudé des équipes médicales et paramédicales, gage d’efficacité.

Il faut également mentionner l'évolution du secteur de réanimation respiratoire du service des maladies infectieuses vers la création d'un service de réanimation médicale à Brabois confié en 1991 au Professeur Alain GERARD (PU-PH de maladies infectieuses), transféré en réanimation en 1998). Parallèlement, le service des insuffisants respiratoires dispose d'un secteur de soins intensifs et de réanimation respiratoire confié au Professeur Nicolas DELORME, puis au Professeur François CHABOT.

LE SAMU 54 ET LES SMUR 54 : UNE COLLABORATION CHRU-SDIS

Historique et principes

L’aide médicale urgente dans le département de Meurthe et Moselle et plus particulièrement à Nancy s’est créée dès 1962 et s’est développée dans le cadre d’une symbiose entre deux services, le service départemental d’incendie et de secours disposant des centres de secours des sapeurs-pompiers et les centres hospitaliers et plus spécialement le CHRU de Nancy. Ce choix délibéré reposait sur le maillage des moyens sapeurs-pompiers, l’existence d’un numéro d’appel unique connu du public (18), de moyens tant en personnel qu’en matériel (véhicules, transmissions) au service d’une longue tradition. Cette collaboration de tous les instants s’est inspirée d’une série de principes qui se sont affinés au fil des années et qui ne se superposent pas toujours à ceux qui sont assez couramment répandus par les services officiels du Ministère de la Santé. Nous les avons réunis dans un premier tableau en consacrant – l’association : sauvetage – secours – soins (tableau I) ; la sectorisation concernant tant les « SMUR rouges » que les centres de secours ; la collaboration des premiers secours et des secours médicalisés ; l’écoute médicale de la régulation ; la parfaite coordination entre les structures hospitalières, les sapeurs-pompiers, les médecins praticiens (y compris médecins sapeurs-pompiers) et les ambulanciers privés. La mise en place progressive des dispositifs de secours avec chaque fois que possible médicalisation s’est faite à partir de 1962 en accord avec tous les services et autorités concernés ; un certain nombre de dates jalonnant la montée en puissance du dispositif qui a toujours bénéficié du soutien des pouvoirs publics et des collectivités du Département de Meurthe et Moselle (tableau II). Ainsi s’est établi un service unifié assurant le maillage des secours extra-hospitaliers en collaboration étroite avec les centres hospitaliers ayant leur mission d’accueil. Les deux numéros d’appel (18 et 15) étaient utilisés indifféremment par le public, et une même tactique d’intervention est mise en œuvre quelle que soit l’arrivée de l’appel.

L’essentiel des moyens mobiles (ambulances et hélicoptère) appartenait au S.D.I.S. (à l’exception des ambulances intrahospitalières) assurant en fonction des conventions régulièrement établies, la mission des SMUR dont la sectorisation et la localisation se calquaient pour l’essentiel sur celles des centres de secours principaux des sapeurs-pompiers.

La régulation se répartissait sur deux centres étroitement interconnectés et disposant de la même informatique avec saisie et traitement en temps réel des appels. Pour diverses raisons, le centre de transmission et de réception des appels 18 de Nancy a assuré longtemps une coordination médicale opérationnelle avec possibilité d’envoi sur place par V.R.M. d’un « senior » compétent en médecine d’urgence. La régulation du 15 était au départ plus orientée sur le reste du département, les liaisons avec les centres de secours non médicalisés, les médecins praticiens de Nancy et du département.

Ainsi le Service d’Aide Médicale Urgente du Département de Meurthe et Moselle (S.A.M.U.) a donc d’abord fonctionné dès 1962 sous forme de SMUR (Service Mobile d’Urgence et de Réanimation) étroitement liés au service départemental d’incendie et de secours. A partir de 1970, une superstructure d’organisation et de coordination ayant une activité SAMU est installée au Service de Réanimation Médicale à l’Hôpital Central et le SAMU 54 a été rendu officiel en 1975. Il dispose de permanenciers chargés de la réception des appels et des réponses (permanenciers auxiliaires de régulation médicale : P.A.R.M.) nécessitant l’avis d’un médecin régulateur. Il a été transféré en 1990 avec le Service de Réanimation au Pavillon Chalnot dans des locaux encore insuffisants et sans luminosité qui ont fait l’objet récemment d’extension avec mise en place d’une cellule de crise.

Le SAMU 54, Service d’Aide Médicale Urgente, coordonne l’activité des SMUR, non seulement de Nancy mais encore de Lunéville, Toul et Pont à Mousson. Il est en relation avec les SMUR du Nord du Département (Briey, Longwy), ainsi que les SAMU des trois autres départements de la Région Lorraine puisqu’il joue le rôle de SAMU de référence ou SAMU régional. Il est dirigé par Lionel NACE et a acquis une compétence inter-régionale. Le service comprend 11 Praticiens Hospitaliers, 5 Praticiens Attachés, 9 médecins assistants généralistes, un cadre infirmier supérieur, deux cadres infirmiers, 18 infirmières, deux secrétaires, 20 permanenciers, 20 ambulanciers dépendant du CHU.

Parmi les médecins qui ont été chargés de responsabilités comme premiers Praticiens Hospitaliers au SAMU-SMUR figurent Bruno MAIRE, Marc WEBER, François BRAUN, Claude VAROQUI, Philippe ATAIN-KOUADIO, Francis HUOT-MARCHAND, François MOUGEOLLE, sans oublier à Briey et à Longwy les Docteurs CARRY et ROSANT.

Il est à la fois un centre de transmission, de réception et de consultation des appels-Centre 15 en liaison avec les centres de secours de sapeurs-pompiers 18 et plus particulièrement le Centre Principal de Nancy. Il est en liaison également avec la Permanence des Soins et les gardes de médecins praticiens et des ambulanciers privés. Il organise les transports secondaires d’Hôpital à Hôpital par voie routière et par voie aérienne, disposant d’un hélicoptère susceptible de réaliser des transports jour et nuit, ainsi que les transports intrahospitaliers du CHU. Il participe aux transports des greffons et des équipes de greffes.

Il a comme le Service de Réanimation une mission d’enseignement des soins urgents pour diverses catégories de personnel en particulier CAMU (capacité de médecine d’urgence). Il peut donner l’état de disponibilité des lits du CHU et faciliter une hospitalisation en urgence, ainsi que l’organisation de l’accueil des urgences collectives. Il peut jouer un rôle important dans le cadre de circonstances exceptionnelles de déclenchement d’un plan rouge ou d’un plan ORSEC. Plus récemment, il s’est vu confier des responsabilités inter-régionales pour la coordination des moyens NRBC.

Le Service d’Accueil ouvert en 1984, dirigé par le Pr. H. LAMBERT et depuis 2003 par le Pr. A. BELLOU, est devenu le Service d’Accueil des urgences unique pour l’ensemble du CHU. Il est en relation avec tous les services des Hôpitaux de ville, comme du CHU et plus particulièrement les secteurs chirurgicaux et de spécialités chirurgicales susceptibles de recueillir et de traiter les urgences. Ses locaux ont fait l’objet d’extensions récentes (lits de porte). Le nombre d’admissions mensuelles est de 3800 par mois.

Tableau I

1. Association étroite des opérations de sauvetage, de secours et de soins d’urgence.

2. Intégration des moyens de secours et des différents « acteurs » (sauveteurs, secouristes, médecins).

3. Sectorisation définie par la géographie et le maillage sapeurs-pompiers, plus encore que par l’implantation des hôpitaux.

4. Association de services publics en vue d’une même finalité : assurer aide médicale urgente et transports sanitaires médicalisés (primaires, secondaires…) avec vecteurs terrestres et aériens.

5. Les sapeurs-pompiers « transportent » avec présence médicale s’il y a lieu. L’hôpital accueille.

6. Intervention rapide et polyvalente : délai moyen 6’ pour l’ensemble du département, 4 à 5’ pour Nancy. Aujourd’hui, malheureusement, ces délais d’intervention sont allongés.

7. Mise en place d’une écoute médicale de coordination opérationnelle 18, de régulation en harmonisation des transmissions et de l’informatique. Mise en place d’un réseau de secours et de soins.

8. Multiplication des missions à la jonction, « rendez-vous » ;

9. Prise en charge « globale » des situations urgentes dans des contextes variés. Montée en puissance à l’occasion de circonstances exceptionnelles.

Tableau II

LES GRANDES DATES DU SERVICE S.O.S.

5 novembre 1962 : première garde médicale à la Caserne Gambetta.

1964 : mise en œuvre d’une ambulance grande distance. Collaboration avec les praticiens de ville.

1967 : mise en place du caisson mobile d’oxygénothérapie hyperbare.

1970 : service d’urgence et de réanimation – SAMU. Collaboration avec le service de continuité des soins.

1971 : extension du service à Lunéville et à Toul.

1972 : ambulance médicalisée à Tomblaine. Développement des soins urgents aux cardiaques.

1973 : extension du service à Pont à Mousson.

1975 : SAMU rendu officiel.

1979 : mise en place de l’écoute médicale 18.

1980 : ambulance médicalisée à Vandoeuvre.

1988 : mise en place du médecin coordonnateur opérationnel 18.

1989 : hélicoptère 54 (rouge).

1990 : informatisation au CTA 18 et au SAMU 15 (Pavillon Chalnot). Régulateur 15.

1991 : transfert du Centre Gambetta à la caserne Joffre.

1992 : commémoration du trentième anniversaire du service.

1997 : hélicoptère blanc à caractère régional affirmé.

1998 : transfert VRM Joffre à Central.

2004 : dotation NRBC avec statut inter-régional (SAMU référentiel).

2005 : Abandon des VRM rouges et « blanchiment » du service, tout en maintenant une collaboration de tous les instants avec les sapeurs-pompiers.

PUBLICATIONS ET TRAVAUX SUR LA REANIMATION, LA TOXICOLOGIE, LA MEDECINE D’URGENCE, LA MEDECINE DE CATASTROPHES

Activités scientifiques 

C'est à cette nouvelle discipline regroupant à la fois la médecine d'urgence et le traitement des détresses et défaillances multiviscérales, faisant appel à de multiples techniques que le Pr. LARCAN et son école ont consacré l'essentiel de leur activité depuis 1962 et la totalité depuis 1970. Depuis 1997, le Pr. PE BOLLAERT assure la continuité en initiant ou amplifiant de nouvelles activités.

Nous avons développé toutes les activités de la réanimation polyvalente lourde, tout en organisant en 1962 le premier service d'aide médicale urgente en France, fonctionnant au bénéfice d'une grande ville, puis d'un département enfin d’une région. Nous avons pris l'initiative de rassembler régulièrement tous ceux qui se préoccupent de réanimation, pendant 20 ans (1959-1979), tous les deux ans au sein des « Journées de Réanimation Médico-Chirurgicale de Nancy », qui ont été présidées par d'importantes personnalités médicales françaises ou étrangères, les Pr. MOLLARET, LASSEN, WERTHEIMER, SELYE, NEGOWSKI, A. LEMAIRE, STRANG, LEGER, DEROT, LOYGUE, ET SHEEHAN et les Médecins Généraux ABLARD, BAYLON, LENOIR, RONFLET. La totalité des rapports, communications et discussions a été rassemblé dans une collection intitulée « Pr.oblèmes de Réanimation » (1ère série en 1959, 2ème série en 1962, 3ème série en 1964, 4ème série en 1966, 5ème série en 1968, 6ème série en 1970, 7ème série en 1972, 8ème série en 1974, 9ème série en 1976, 10ème série en 1979).

Nous avons poursuivi l'organisation des Journées de Réanimation Médico-Chirurgicale de Nancy en 1979 avec des Journées autour de différents thèmes : les intoxications par les caustiques ; coeur et agressions, lésions dues aux armes chimiques et nucléaires, puis en 1983 : transfusion en milieu militaire; substituts du sang; les anticoagulants dans les situations urgentes et graves.

La discipline étant assez nouvelle, le Pr. LARCAN a souvent fait oeuvre de pionnier, redécouvert parfois des affections un peu oubliées ou méconnues en tentant d'envisager chaque question avec le double regard de l'interniste et du physiopathologiste.

La discipline a été présentée dans son ensemble, en particulier dans un traité de réanimation en 1961 décrivant les diverses agressions et leurs conséquences extra et intracellulaires, un précis de médecine d'urgence en 1982 plusieurs fois réédité et traduit en italien et espagnol, un de médecine de catastrophe en 1987 également réédité et qui a fait aussi l'objet d'éditions en italien et en espagnol.

Généralités sur la réanimation

Nous avons souvent insisté et ce dès 1958… sur les buts et exigences de la réanimation, son historique, ses possibilités et ses limites (éthique), la nécessité d'une organisation et d'une logistique. Une conférence donnée à Liège en 1980 a fait le point des réalisations et des échecs (grandeur et servitudes). Un colloque organisé à Pont à Mousson en juin 1991 en collaboration avec la fondation Maurice Rapin a été consacré à l'éthique des décisions en réanimation (d'arrêt en particulier). Plus récemment, PE BOLLAERT et coll. se sont préoccupés de l’information des familles (2002).

Equilibre hydroélectrolytique et acido-basique

Le Pr. LARCAN a dénommé la « séméiologie métabolique » permettant d'évoquer un diagnostic avant tout biologique et a eu la constante préoccupation du clinicien confrontant clinique, biologie et examens tels l’ECG ou l’excitabilité neuro-musculaire.

L'équilibre hydroélectrolytique a été très étudié dans toutes les situations aiguës nécessitant une réanimation. A Nancy, ont été essentiellement étudiées les perturbations électrolytiques en général, en particulier les désordres électrolytiques de cause centrale (1963), les intoxications dues aux électrolytes ou accompagnées de troubles électrolytiques (1971), les désordres électrolytiques accompagnant l'intoxication alcoolique (1978), les perturbations portant sur l'ion K⁺ ; plus spécialement avec C. HURIET, à partir de 1958, les atteintes du gradient potassique (Ki/Ke), renouvelé aujourd’hui par les « canaux ioniques », dans diverses circonstances (acidocétose, insuffisance rénale, intoxications) ; il a été souligné l'apport essentiel de l'ECG confronté aux bilans biologiques, et proposé avec PE BOLLAERT en 1990 un protocole expérimental de déplétion potassique chez le rat avec étude spectroscopique en R.M.N. des conséquences bioénergétiques.

L'ion magnésium est intéressant à étudier, en particulier chez l'éthylique. En recherchant les effets d'une surcharge brève et massive en magnésium sur l'organisme (et plus spécialement sur l'ECG), et en dégageant la notion de dysmagnésémie (1958), on a pu souligner l'intérêt d'un apport magnésien dans le traitement des délires (1959) et tremblements chez l'éthylique ainsi qu'à la phase aiguë de l'intoxication éthylique (1973) en particulier par lactopropionate de magnésium associé ou non à la vitamine B6.

Certains désordres portant sur le sodium comportent souvent une hyponatrémie qui ne peut être expliquée que par un transfert de sodium dans les cellules. C'est « l'intrusion sodée » décelée dans diverses agressions, en particulier l'acidocétose diabétique. Il a été organisé avec J-P. MALLIE un colloque consacré aux hyponatrémies en 1991 où l’on a pu s’interroger sur les mérites respectifs de la correction rapide de la restriction hydrique (1989) ainsi que sur le rôle essentiel du volume : « la natrémie c’est l’eau, le sodium c’est le volume ».

Les hypercalcémies doivent être diagnostiquées dans leurs effets mais leur traitement reste décevant lorsqu'il s'agit d'hypercalcémies au cours d'une maladie de Kahler (1967). Enfin, l'hypophosphatémie a été étudiée au cours du choc septique (1992).

L'équilibre acido-basique est une préoccupation constante pour le réanimateur. A. LARCAN et coll. ont étudié dans un rapport général en 1959 l'acidose métabolique ; l'acidocétose diabétique, l'acidose lactique (1967) en soulignant avec H. LAMBERT (1979) la constance des lésions hépatiques qui l'accompagnent, en s’interrogeant après l’avoir beaucoup défendue (1987) sur l’intérêt de l’hémodialyse (1993) en cas d’intoxication par metformine ; les effets du bicarbonate sur le pHi et l'acidose lactique au cours du choc endotoxinique expérimental (1992) ou du choc clinique (1996) ; l'acidose hyperchlorémique des anastomoses intestino-urétérales, l'acidose post C.E.C. (1969) l’acidose au cours d’une cure d’amaigrissement (1967) ; l'alcalose métabolique ; les effets d'une substance tampon à diffusion intracellulaire et n'apportant pas de sodium, le THAM (1962).

Neurologie

La réanimation neurologique s'adresse surtout aux comas dont A. LARCAN et coll. ont détaillé la sémiologie (1989), aux oedèmes cérébraux, aux encéphalites en particulier encéphalites « azotémiques psychosiques » et encéphalites herpétiques, aux accidents vasculaires cérébraux, sans oublier d’autres circonstances étudiées en séries ou cas individuels : thromboses carotidiennes post-traumatiques (1972), accidents neurologiques du post-partum (1983), thrombophlébites cérébrales (1990), accidents vasculaires cérébraux justiciables parfois de thrombolyse (1995) avec le grave problème des délais d’hospitalisation et du choix rationnel (1998) ; encéphalopathies dues aux troubles hydroioniques (1977) ; encéphalopathies post-anoxiques et syndrome de Lance-Adams (1978), accident neurologique central après piqûre d'hyménoptères (1984) ; comas endocriniens, polyneuropathies de réanimation (1995). Il a été procédé à une analyse multivariée des facteurs de pronostic des accidents vasculaires cérébraux intubés et ventilés en réanimation (1994).

Situations graves et agressives variées

D'autres situations souvent observées en réanimation ont fait l’objet d’études approfondies portant souvent sur de nombreuses séries : angiocholites ictéro-urémigènes (1965) ; hypothermie (1960, 1984); électrocution, coup de chaleur (1975); embolies gazeuses (série de 35 cas) (1970) surtout après des investigations et des gestes thérapeutiques et dont une après césarienne ; embolies graisseuses (1971) ; brûlures ; accidents de plongée ; blast pulmonaire ; toxémie gravidique (1970) pour laquelle il a été souligné la diffusion viscérale ; gangrènes gazeuses dont on a montré -la recrudescence souvent liée à l'oubli ou à la négligence des règles sacro-saintes d'antan concernant le parage, la fermeture et le drainage des plaies, étudiées surtout dans les localisations périnéales dans un rapport multicentrique présenté avec M-C. LAPREVOTE-HEULLY au Symposium International de Paris en 1980- et aussi les thérapeutiques associant O.H.B., chirurgie et antibiotiques ; signalons encore les hémolyses aiguës, les hémorragies ulcéreuses traitées par hémostase par endoscopie, les lésions oesogastroduodénales observées en réanimation (avec DE KORWIN et D. WAHL).

Collapsus et choc

La réanimation est confrontée à de grands syndromes réactionnels, en particulier les états de collapsus et de choc qu'il ne faut pas confondre bien que les termes soient souvent employés l'un pour l'autre et que les étiologies peuvent être communes. En 1962, A. LARCAN a tenu avec G. DUCHESNE à souligner cette distinction fondamentale. Le collapsus n'est qu’une désadaptation active entre le contenant cardio-circulatoire et le contenu se traduisant par une chute tensionnelle aux conséquences immédiatement graves mais en principe réversibles. Le choc comporte en outre une souffrance des cellules liées souvent à des perturbations microcirculatoires. La désadaptation est plus passive, étalée dans le temps, son évolution le plus souvent grave marquée par des défaillances viscérales. Ces données restent valables dans diverses situations résultant d'atteintes cardiaques, d'hypovolémies ou d'atteintes vasculaires.

Les états de collapsus et de choc ont été plus spécialement étudiés au cours des hémorragies, de l'acidocétose diabétique et des affections métaboliques aiguës, des chocs anaphylactiques avec intérêt des dosages de la tryptase, de l'état septique et du choc cyclique de Clarkson dont A. LARCAN a fourni en 1969 les 2ème et en 1974 3ème observations mondiales, caractérisées par une hyperperméabilité capillaire et la présence d'une globuline anormale.

Il faut y adjoindre des travaux portant sur de grandes séries concernent les organes de choc et plus spécialement le rein de choc ; des études originales cliniques et expérimentales avec M. CALAMAI sur le foie de choc (à partir de 1963), avec PE BOLLAERT, Ph. BAUER, et B. LEVY sur le choc réfractaire (1989), l'hypophosphatémie, la réponse à l'ACTH ainsi qu’à l’hydrocortisone, le profil rhéologique avec J.F. STOLTZ (1993), les effets hémodynamiques de l’épinéphrine (adrénaline) (PE BOLLAERT) et de l’association noradrénaline-dobutamine (B. LEVY), la dopéxamine et aussi la L-canavanine inhibiteur sélectif de la N.O. synthase inductible, le choc septique expérimental (étude en RMN du stock adénylique et du pH intracellulaire en 1992), la correction de l’acidose par le bicarbonate (PE BOLLAERT), la surveillance hémodynamique, capnométrique, tonométrique (1997, B. LEVY). On a aussi cherché à détecter les endotoxines par le test du limulus (1980). Plus récemment, S. GIBOT et PE BOLLAERT ont mis en évidence un facteur nouveau (soluble triggering receptor) exprimé sur des cellules myéloïdes comme témoin et peut être initiateur de la cascade de l’inflammation.

Avec Ph. BAUER un module expérimental d’ischémie-reperfusion mésentérique a été établi chez le rat avec constatations biochimiques concernant le sélénium et les radicaux libres. Plusieurs publications internationales ont attiré l’attention sur l’intérêt thérapeutique de faibles doses d’hydrocortisone et de fluodrocortisone dans le sepsis sévère (2001), le dosage du cortisol et de la réponse à l’ACTH (2003) ; l’association dexaméthasone-L-canavanine (2003) ; la surveillance des rapports lactate pyruvate (2000), et des différents corps cétoniques (B-hydroxybutyrique, acide acétyl-acétique, 2003).

Hémostase – modifications hématologiques

Les modifications hématologiques et hémorhéologiques qui succèdent aux agressions conditionnent en partie les désordres de l’hémostase et la prédisposition aux thromboses. Nous avons spécialement étudié les leucocytoses post-agressives en dehors de tout facteur infectieux (intoxications) et les principales perturbations hématologiques, rhéologiques et de la coagulation au cours de diverses agressions : chocs, hémorragies, accidents de levée d’obstacle, accidents de plongée, infarctus myocardique et syndrome de menace.

Les modifications plaquettaires au cours de l’activation rhéologique, des situations d’agression, enfin de divers traitements, en particulier antibiotiques entraînant une variété de thrombasthénie ont fait l’objet de différentes publications. Nous avons rédigé plusieurs mises au point consacrées aux antiagrégants, ainsi qu’un rapport consacré aux techniques de mesures de l’agrégation plaquettaire in vitro.

Parmi les phénomènes réactionnels particulièrement intéressants sont les phénomènes thrombo-hémorragiques, équivalents humains du phénomène expérimental de Schwartzman-Sanarelli. Nous l’avons recherché dans diverses circonstances en particulier lors des circonstances obstétricales et aussi des pneumococcémies chez des splénectomisés. Ceci nous a également amené à étudier de façon approfondie les coagulopathies de consommation en clinique dont nous avons pu rassembler avec H. LAMBERT et A. GERARD, 359 observations, dont 100 avec protocole anatomo-pathologiques précoce et plus spécialement les diverses étiologies : pathologie obstétricale parmi laquelle ruptures utérines, mise en place d’un stérilet, embolies amniotiques chocs toxi-infectieux essentiellement, mais aussi coup de chaleur, anévrisme aortique, acido-cétose diabétique intoxications aiguës, Besnier-Boeck-Schaumann ; la clinique, la biologie qui mérite d’être comprise dans son évolution, les diverses complications de l’affection causale et de la coagulopathie (rénales, pulmonaires, hépatiques, cérébrales), les lésions histopathologiques, enfin le traitement discuté mais à notre sens justifié par l’héparine dans la mesure où la coagulopathie est majeure et même isolée et non simple manifestation d’accompagnement, ont fait l’objet de conférences et de divers mémoires. Nous avons étudié 100 cas anatomo-cliniques de CIVD et plus spécialement les aspects rénaux et pulmonaires et les défaillances multiviscérales. Nous avons précisé une modalité clinique particulière, celle des polygangrènes aiguës symétriques. La place de la coagulopathie de consommation comme dénominateur de certains accidents vasculaires cérébraux gravidiques a pu être précisée. Nous avons rédigé une monographie en langue anglaise sur ce sujet. Dans le syndrome des coagulopathies de consommation comme dans celui des hypercoagulabilités post-agressives, nous avons été intéressé par le test de transfert plasmatique d’une activité procoagulante, décrit par Raby, ainsi que la demi-vie du fibrinogène.

L’incidence rarement étudiée à l’aide de méthodes statistiques modernes et utilisant le calcul multifactoriel de Benzecri a conduit à dégager l’influence probable de divers facteurs météorologiques dans l’apparition d’accidents vasculaires aigus différents, (infarctus myocardiaques, AVC thrombosants et hémorragiques).

Réanimation post-opératoire

La réanimation impose une collaboration permanente avec les chirurgiens, soit parce que les complications post-opératoires nécessitent d'être traitées par les réanimateurs, soit parce que le chirurgien doit intervenir pour traiter une complication survenue chez ses patients. Parmi les nombreuses complications post-opératoires, ont été plus spécialement étudiées à Nancy :

- les complications de la vagotomie (syndromes cholériformes) (1966), viscéroplégies (1974) ;

- avec l’école du Pr. CHALNOT et en particulier J. HELMER, les complications de la circulation extracorporelle pour traitement chirurgical d'une cardiopathie acquise le plus souvent : complications hépatiques post-CEC (1973), complications rénales (1973) et études du fonctionnement rénal à l'aide des clearances glomérulaire et tubulaire (1954) (avec M. BOULANGE, FONTENAILLE et BAPST), acidose post C.E.C. (1962) ;

- les complications de la chirurgie vasculaire : chirurgie de la fourche aortique ; syndrome de revascularisation après levée tardive d'obstacle qu'en 1965 à propos de plusieurs observations très suggestives nous avons proposé de dénommer avec P. MATHIEU et G. FIEVE : syndrome de Cormier-Legrain (en réalité HAIMOVICI-CORMIER-LEGRAIN) et bien entendu insuffisances rénales aiguës ;

- les complications de la chirurgie biliaire avec J. GROSDIDIER relatant 213 observations en 1975 ; les complications de la chirurgie des anastomoses porto-cave ; les complications de la chirurgie urologique des anastomoses urétérales et des intestino-cystoplasties avec P. GUILLEMIN et des lavages de vessie par eau distillée entraînant une hémolyse.

En 1978, nous avons rencontré deux cas de cholecystite nécrotique, en 1986 un cas de pancréatite nécrotico-hémorragique au cours d’une légionellose et en 1980, deux cas de rhabdomyolyse que nous avons rapportés à un mécanisme postural chez des sujets jeunes non prédisposés, soumis à une intervention orthopédique de longue durée en « position acrobatique ». On nous attribue la paternité des rhabdomyolyses posturales post-opératoires, en chirurgie orthopédique, urologique ou gynécologique.

Parmi les désordres divers succédant à différents types de chirurgie, figurent les délires post-opératoires que nous avons voulu classer en écartant le diagnostic trop facile et trop systémique de delirium tremens, les insuffisances rénales post-opératoires (1968), les péritonites post-opératoires (1973), la maladie thromboembolique post-opératoire, la pathologie gastrique post-agressive (hémorragies gastro-duodénales en réanimation et leur prévention (2000).

Insuffisance rénale aiguë

Le réanimateur est sans cesse confronté à des défaillances monoviscérales en particulier du rein. L'insuffisance rénale aiguë (I.R.A.) due en particulier au rein de choc mais aussi à d'autres étiologies et mécanismes est souvent admise en réanimation et traitée par le rein artificiel introduit en France par les écoles de J. Hamburger et de M. Derot. Nous avons réalisé avec JM PICARD la première épuration extra-rénale à Nancy en 1957. Nous avons consacré de nombreuses publications à l'IRA en insistant plus spécialement sur les étiologies post-opératoires, obstétricales et sur certaines causes plus rares et ainsi que les divers aspects de leur traitement. Nous avons aussi étudié les insuffisances rénales aiguës après chirurgie vasculaire (1993), les critères de pronostic de l'I.R.A., la fraction d'excrétion du sodium (1987), les rhabdomyolyses dès 1962, les insuffisances rénales aiguës du sujet âgé, les insuffisances rénales aiguës induites par les inhibiteurs de l'enzyme de conversion, un cas d'insuffisance rénale aiguë après piqûres d'hyménoptère (1992), une curieuse I.R.A. unilatérale avec obstruction urétérale controlatérale (1992), un cas d'I.R.A. fonctionnelle après pose d'un filtre de Greenfield, différentes observations de syndrome urémo-hémolytique (pendant la grossesse, au décours d’une grossesse extra-utérine (1988), associé à une colite hémorragique avec streptocoques pyogènes (1989) ainsi que les insuffisances rénales aiguës succédant à une hémolyse immunologique (incompatibilité Rh) ou une anomalie enzymatique. Nous avons autrefois attiré l’attention sur l’importance des corticoïdes « épurés » au cours des séances d’hémodialyse et développé toutes les techniques d’hémodialyse : prolongation et surtout multiplication des séances d’hémodialyse avec hémofiltration, surtout en cas de perturbations hémodynamiques associées, ou hémodiafiltration.

Hépatologie

La suppléance de la fonction hépatique est loin d'être aussi au point que celle de la fonction rénale. Elle peut être tentée dans certains cas d'insuffisance hépatique grave à l'aide de certaines techniques exceptionnelles, telles l'épuration sur foie de porc (1969) ou la greffe hétérotopique hétérologue d’un foie de babouin (1971). Toutes ces techniques ont été réalisées à Nancy avec M. CALAMAI.

Détresses respiratoires

La réanimation respiratoire est constamment mise en oeuvre en réanimation polyvalente. Nous avons été souvent confrontés au début de notre expérience, en particulier à des cas de porphyrie (1959), d'insuffisance respiratoire aiguë avec ulcère gastro-duodénal (1961), de détresse respiratoire au cours d'intoxications par Colchicine (1981) et par D-Pénicillamine (1988), de toxémie gravidique (1993), de syndrome de Goodpasture foudroyant (1983) et aussi et surtout à des « hypoxies réfractaires » que nous avons traitées pour la première fois en France, avec l’école de P. SADOUL par des poumons à membrane et assistance cardiorespiratoire (1973). Nous avons recherché avec N. DELORME et N. SADOUL, la « meilleure » pression expiratoire positive (1981) et utilisé avec B. LEVY parmi les premiers le NO en 1991. Nous avons étudié avec PE BOLLAERT le retentissement du SDRA sur la pression intracrânienne et noté l’intérêt d’une insufflation trachéale (1995).

Nous avons donné une revue générale sur le syndrome de détresse respiratoire post-traumatique (1983), étudié les embolies amniotiques (1986), les oedèmes neurogéniques (1987) et le rôle de l'hyperperméabilité capillaire alvéolo-capillaire (1987), les oedèmes asphyxiques par obstruction pharyngo-laryngée (1987), l’OAP associé à un phéochromocytome, les épiglottites aiguës (1993), le blast pulmonaire (1986). A partir de 1994, nous avons utilisé les techniques de ventilation non invasive dans les détresses respiratoires, en particulier par OAP après avoir comparé avec MC LAPREVOTE , les mérites respectifs de l‘intubation et de la non intubation dans les OAP des personnes âgées vues en urgence extrahospitalière (1992).

Toxicologie clinique

Un domaine particulier de la réanimation est celui de la toxicologie clinique mais le secteur d'urgence, de soins intensifs et de réanimation ne suffit pas. Il faut adjoindre au strict traitement des intoxiqués un centre de documentation (banque de données), un laboratoire spécialisé et également une section psychiatrique et sociale. C'est le but d'un centre anti-poisons auquel nous nous intéressâmes depuis 1958, qui fonctionne à Nancy de façon complète avec toutes ses activités spécialisées depuis 1970 et qui fut ensuite placé sous la direction de H. LAMBERT puis celle de J. MANEL.

La clinique médicale et la réanimation permettent de traiter de nombreuses intoxications aiguës. La collaboration d'un service clinique et du centre anti-poisons, permet l'observation et le traitement de très nombreux cas (8000 appels, 2000 hospitalisations par an).

Certaines concernent des faits cliniques assez rarement observés méritant relation, soit en raison des circonstances cliniques, soit de la symptomatologie observée, soit encore du traitement utilisé avec succès : intoxication traitée par neurostimulant (Megimide) avant la réanimation respiratoire nécessitant des ventilateurs ; methémoglobinémies d'origine alimentaire (thons contaminés par dérivé nitré) (1961) ou dues au mélange nitrocellulose et nitrométhane (1972) ou encore par crésyl; hépatite par iproniazide (1962) ; purpura à l'antazoline (1969); intoxication par le tétrachlorure de carbone (1963) ; par le Sonuctane, mélange de vinbarbital et de secobarbital (1968) ; l'optalidon (1965) ; l'isoniazide (1964) où nous pouvions souligner la fréquence de l'acidose et de la leucocytose, faits aujourd'hui classiques ; par les tranquillisants ; par l'épidione (1967) ; les analgésiques ; le trimeprimine (1964) ; divers thymoleptiques où nous pouvions attirer l'attention sur la fréquence de l'hypokaliémie initiale, les manifestations cardiovasculaires et dès 1972, sur l'intérêt du traitement par l'Aldactone injectable ; les cosmétiques (1975) ; la vincamine susceptible d'entraîner une torsade de pointe (1974) ; l'association AINS, diclofenac-chlormézanone ; la colchicine, 22 observations dont plusieurs avec coagulopathie de consommation, avec un curieux phénomène dont on note l'analogie avec les faits expérimentaux décrits par GALTON et MUELLER-BERGHAUS. Il s'agissait d'un phénomène thrombo-hémorragique suraigu mortel lié à l'absorption d'une dose modérée de colchicine survenant au cours d'une grossesse méconnue (1977); une étude anatomo-pathologique put préciser les lésions hépatiques et pulmonaires assez mal connues jusqu'ici. Nous avons également décrit un syndrome de détresse respiratoire aiguë au cours de ces intoxications à la Colchicine ; et aussi une intoxication collective par H₂S dans une tannerie (1963), des intoxications par anhydride et acide arsenieux avec « choléra arsenical » (1971), une intoxication avec pneumopathie mortelle par les vapeurs nitreuses créée par la combustion d’une poupée (1970) ; par l’ammoniaque liquide, par le gaz butane (1968).

Nous avons ouvert en France, en 1987 le chapitre des intoxications aiguës collectives par inhalation imposant celui de la logistique de l’oxygène et des moyens respiratoires (1990).

D'autres intoxications concernent des faits souvent originaux au moment de leur parution. Tel fut le premier cas français d'intoxication par l'imipramine en 1959 ; le traitement par l'ANP 235 (lucidril) d'intoxications par le chloralose (1960) ; un cas de polynévrite survenue après l'ingestion volontaire de DDT (1962) ; un cas d'hépatite due à une dose létale de CCl₄ traitée et guérie par oxygénothérapie hyperbare (1973) ; un cas d'intoxication par ponalide en 1965 resté jusqu'à présent unique ; une intoxication industrielle par l'acrylonitrile (1968) ; une intoxication par un herbicide (acide méthyl-chlorophenoxyacétique) (1968) ; par la vincamine avec torsades de pointe ; par les hydroxyquinoléines avec hémolyse (1974) ; par le bichromate de potassium (1977) ; une intoxication par la glafénine avec insuffisance rénale aiguë irréversible (1er cas français) (1972) ; une intoxication par clinitest à base de soude avec sténose oesogastrique (1972), une intoxication par la cibenzoline, deux intoxications graves par la chloroquine avec OAP (et discussion du rôle de l’adrénaline) (1990).

Certaines séries plus étoffées donnèrent lieu à des revues générales et rapports ou suscitèrent des travaux expérimentaux : intoxications par la chlorpromazine (1959), intoxications par les caustiques : acides, bases, ammoniaque liquide (1968), hypochlorite de soude, formol, clinitest à base de soude où nous avons souligné la gravité des signes biologiques souvent associés : acidose, hémolyse, coagulopathie de consommation (1992) et les difficultés du traitement ; intoxications par chlorate de sodium ; intoxications créées par les électrolytes ; intoxications par les révélateurs photographiques (1974) ; intoxications par les radio-iodés où une étude expérimentale montra la toxicité vasculaire des hexaiodés (1968) ; intoxications par les dérivés de l'ergot de seigle donnant lieu à la rédaction d'une monographie (1977) et à la publication d'observations dont certaines historiques d'ergotisme dues à l'association avec un traitement antibiotique ou une infection puerpérale ou encore un traitement par béta-bloquants ; intoxications par les antivitamines K avec manifestations nécrotico-bulleuses (1967) ; intoxications par les antiarythmiques et antipaludéens en particulier par chloroquine (1991) ; par Ajmaline ; par béta-bloquants ; par acétyl-digitoxine-amiodarone ; le disopyramide par cibenzoline (1989) ; interactions entre alcool et médicaments, intoxications alcooliques ; hépatites alcooliques ; rhabdomyolyses alcooliques, intoxications par la clonidine (antihypertenseur central) ; intoxications digitaliques traitées depuis peu par antidigotoxine Fab (1977) ; intoxications par le paracétamol et l'intérêt du traitement par N-acétyl-cystéine intraveineuse (1990) ; nous avons rapporté une morsure de serpent chez une femme enceinte, des intoxications par les champignons, enfin où nous nous sommes intéressé à l'intoxication phalloïdienne : hépatite phalloïdienne et surtout en 1961 néphropathies dues aux toxines elles-mêmes et non, selon une opinion répandue, aux seuls désordres hydroélectrolytiques ; traitement précoce et prolongé fondé sur les données physiopathologiques et expérimentales où nous avons été amenés à préconiser l'hospitalisation rapide en milieu spécialisé et un traitement par association d'antibiotiques (dihydrostreptomycine puis néomycine) et de désinfectants intestinaux (ercéfuryl), d'Aldactone, de Pénicilline G, de vitamine C et de sylimarine avec recours éventuel à l'OHB et à l'épuration sur membrane de polyacrylonitrile dans un double but hépatique et rénal. Nous avons organisé en 1977 sur ce sujet un symposium international. Nous avons traité avec le même protocole 60 observations qui ont fait l'objet d'un congrès et d'une monographie (1978) ainsi que de plusieurs publications cliniques et expérimentales. Nous avons également signalé un syndrome sudorinien.

Pour les intoxications par l'oxyde de carbone, les premiers en France en collaboration étroite avec les sapeurs-pompiers de Paris (Médecin Général ROBERT, Médecin Colonel NOTO) et de Nancy, nous avons dès 1967 préconisé l'oxygénothérapie hyperbare la plus précoce possible réalisée sur les lieux de l'accident grâce à un caisson mobile. Nous avons plus spécialement préconisé l'emploi de cette technique dans les formes graves (coma), les formes avec taux élevé d'HbCO ou survenant sur terrain particulier, tel l’état gravido-puerpéral. Le danger des chauffe-eau et autres appareils domestiques a été étudié dans une communication faite avec H. LAMBERT devant l'Académie Nationale de Médecine en 1981 à propos de plus de 500 cas.

La création avec les docteurs DEMOGEOT et C. PICHENE d'une unité d'accueil des urgences psychiatriques à l'hôpital général en 1987 nous a permis une nouvelle approche de ces situations. C’est ainsi que nous avons procédé à une enquête psycho-sociale des tentatives d’autolyse à une étude des suicides par pendaison, ainsi qu’à des recherches épidémiologiques en relation avec la météorologie (1976).

Nous avons également attiré en 1984 l'attention sur les conduites toxicomaniaques utilisant les cigarettes anti-asthmatiques à base de Datura et étudié lors de l'hospitalisation de toxicomanies aux opiacés une désintoxication par la Clonidine (1984). Enfin, à côté du fichier d’identification des comprimés en 1972 existe un fichier complet et illustré des plantes et végétaux toxiques.

Le fonctionnement d’un centre anti-poisons qui répond aujourd’hui à quelques 12000 appels annuels nécessite le recours à l’informatique. Enfin, le centre anti-poisons de Nancy a créé de toutes pièces avec l’aide de l’internat de pharmacie un système original d’identification des formes solides médicamenteuses, fondé sur les caractères organoleptiques (forme, couleur, poids, dimensions). Ce fichier unique en France, reconnu comme fichier national peut être consulté par téléphone. Le rapprochement avec quelques réalisations étrangères comparables nous a conduit à organiser un symposium international en 1973 et à diverses présentations de ce fichier sans cesse remis à jour en utilisant différentes méthodes (fiches perforées marginales, fiches perforées axiales, informatique).

Techniques

Les techniques nous ont également retenu. Citons décrit avec JM PICARD - le flacon à niveau constant dans le circuit traditionnel du rein artificiel (1960) ; les divers abords vasculaires : techniques de Sedlinger (1962) voie sous-clavière (1969), pose d'un shunt artério-veineux fémoral (1974) ; - hémodialyse sur plaque sans héparine (1992).

La transfusion a été étudiée en tant que transfusion massive et nous avons souligné l'intérêt très tôt avec M. CALAMAI (1968) de la prescription systématique d'un flacon de plasma frais tous les 5 flacons de sang. Nous avons relevé certains accidents rares d'immunisation par anticorps anti Rh complet et anti-C ((kr), étudié avec P. ALEXANDRE à partir de 1963 les modifications du sang conservé : K+, pH, charge électrique, agrégats et les modifications éventuelles du groupe sanguin sous perfusions de substituts (1967) ; précisé l'emploi et classé avec JF STOLTZ, les filtres antiagrégats aujourd'hui à notre disposition en recourant à un protocole expérimental très précis (1977).

Les hémolyses aiguës transfusionnelles et d'autres origines ont été traitées avec succès par échange plasmatique (1988). Cette nouvelle technique a fait l'objet de larges études dans le service dans diverses indications : dysglobulinémies (1981) ; hémolyses aiguës, myasthénie, porphyrie, vascularites, chocs décompensés, syndrome urémo-hémolytique (1984).

Les diverses techniques d'alimentation par sonde avec M. GACONNET (1965), en particulier après mise en place de sonde perendoscopique (1991), et surtout l'alimentation parentérale sont nécessitées par des situations variées : période post-opératoire, traumatismes de la face, mutilés digestifs, insuffisance rénale, dénutrition. Elle a recours : - aux lipides par voie intraveineuse que nous avons été parmi les premiers en 1962 à utiliser en en précisant les règles strictes d'emploi et aussi le devenir : étude de la clarification et avec M. LAMARCHE et G. GRIGNON du pigment brun survenant chez l'animal après surcharge importante, isolée et prolongée, - ainsi qu'aux solutés glucidiques, lévulose et glucose essentiellement, dont nous avons pu préciser les incidences rhéologiques in vitro (1968).

Le risque perfusionnel est celui des veinites et anciennement des accidents de type « pyrogène » ; ces derniers parfois dus à la libération de substances toxiques à partir des poches et tubules en plastique ont fait l'objet de recherches expérimentales et cliniques en particulier avec E. de LAVERGNE et S. GILGENKRANTZ. Comme dans tous les services de réanimation, nous avons étudié tolérance et contamination des cathéters (1973, 1993).

L'emploi de divers substituts du plasma en particulier des gélatines fluides et du dextran de bas poids moléculaire (D 40) a été précisé dans divers travaux étudiant en particulier leur incidence sur l'agrégation des éléments figurés du sang, la charge électrique, l'agrégation plaquettaire, l'hémostase, le groupage sanguin, les fonctions rénales, la viscosité et la viscoélasticité du sang ou l'allergologie en raison du risque sérieux connu aujourd'hui d'accidents anaphylactoïdes. Nous avons en 1983 présenté un rapport avec J.F. STOLTZ sur les perfluorocarbures, transporteurs d’oxygène.

L'oxygénothérapie hyperbare d'inspiration française (Paul BERT) est devenue une thérapeutique très intéressante dans diverses situations que connaît bien le réanimateur : intoxications oxycarbonées, embolies gazeuses, gangrènes gazeuses... ou les spécialistes ORL ophtalmologiste, cancérologues, spécialistes de la cicatrisation. Disposant d'un caisson fixe multiplaces, nous avons largement utilisé cette technique à partir de 1967 et surtout de 1969. Nous nous sommes intéressé à l'oxygénothérapie collective et à la place de l'oxygénothérapie hyperbare mobile et fixe dans le traitement des intoxications collectives à l'échelon d'une région industrielle à risques et d'un CHU en définissant les règles d’une tactique et d’une logistique opérationnelles. Un enseignement spécialisé est organisé régulièrement.

Urgences

Dans le domaine des extrêmes urgences souvent traitées en dehors de l'hôpital, on rencontre les « malaises » (1976), les arrêts cardiaques (1994), les urgences cardiovasculaires (1975), les « pendaisons manquées » pour lesquelles A. LARCAN a en 1969 proposé le terme et précisé la sémiologie (coma agité, troubles vasomoteurs....) et l'évolution contre toute attente souvent très favorable et sans séquelles en dehors d'une amnésie. Il a été consacré en 1982 avec P. VERT une étude générale à la mort clinique de l'adulte et du nouveau-né, sujet rarement mis à jour. A côté du transport des urgences évoqué plus loin, A. LARCAN et coll. ont réfléchi à l'accueil des urgences devant l’Académie de Médecine (1991) et réalisé à Nancy des structures d'accueil intégrées en particulier associées à l’unité d'accueil des urgences psychiatriques (1988).

SAMU – SMUR – MEDECINE D’URGENCE ET MEDECINE DE CATASTOPHE

Enfin depuis 1963, nous avons fondé en collaboration avec les sapeurs-pompiers du SDIS de Meurthe-et-Moselle, et plus spécialement de Nancy un service d'urgence avec médecin à bord de l'ambulance. Ce service dénommé SOS s'est développé et décentralisé (Lunéville, Toul, et Pont à Mousson). Il regroupe aujourd'hui les moyens d'un SAMU de région, de département et de nombreux SMUR, bénéficiant de tous les progrès dans ce domaine de l'urgence extra-hospitalière : trousse d’urgence, ECG, télémétrie, monitorage, traitements cardiologiques (défibrillateurs), caisson d'oxygénothérapie mobile, respirateurs, pantalon anti-choc, hélicoptère.

Ce service longtemps fort de ses 24 médecins, de ses 20 ambulances et véhicules spécialisés totalisait environ 9000 sorties annuelles. Il a fêté son trentième anniversaire en 1993. Il a permis la rédaction de nombreuses thèses et d'articles concernant son organisation, son fonctionnement et ses résultats, en particulier dans le domaine de l'intoxication oxycarbonée ; des urgences cardiaques (arrêts cardiaques, thèse DELLA MARIA), de l’infarctus myocardique (1973) ; de l'épidémiologie des accidents observés dans un district urbain (thèse JACQUAT), des malaises "inopinés" (à propos de 1208 cas, thèse CHAUDIRON) (1976) ; de l'intoxication alcoolique aiguë, des accidents de la route, du polytraumatisé, de l'analgésie par le mélange NO₂/O₂ (1978) de l’emploi des défibrillateurs semi-automatiques (2000-2004).

Dans le domaine de la traumatologie et des accidents de la voie publique (et du travail), nous avons étudié systématiquement le rôle de l'alcool ainsi que, et parmi les premiers avec R. Royer et F. Paille, celui des psychotropes (benzodiazépines) et de leur association (1987).

Nous avons précisé notre position concernant l'organisation des secours urgents et de l'aide médicale urgente souvent différente de celle officielle du ministère de la santé, étudié le problème capital des délais (1975, thèse M .C. DROUOT) et exprimé de nombreuses réserves à propos du numéro d'appel 15. Si nos réserves n’ont pas été prises en compte, l’encombrement des standards et l’allongement des délais d’attente au-delà du raisonnable dans de nombreux services d’accueil des urgences nous donne souvent raison, a posteriori et par l’absurde….

Pour répondre aux voeux de nombreux praticiens et médecins de garde, nous avons rédigé avec MC LAPREVOTE un abrégé des urgences médicales (Masson 1982) en tentant de codifier et de raisonner l'attitude thérapeutique un peu automatico-réflexe dans les diverses situations urgentes.

Nous avons également étudié l'enseignement de la médecine d'urgence en France et la place du SAMU dans l'ORSEC. Notre SAMU, à l'initiative de plusieurs de ses jeunes médecins, a participé aux secours de la catastrophe d'El Asnam avant de se rendre à Mexico en Arménie et en Iran.

La médecine de catastrophes revêt de plus en plus d'importance.

Nous avons consacré une journée de réanimation à Nancy en 1972, avons présidé le premier congrès français sur ce sujet à Bordeaux en 1983, puis celui de Blois en 1990 et fondé avec HUGUENARD et NOTO la Société Française de Médecine de Catastrophe dont nous sommes président d’honneur. Nous avons également présidé plusieurs congrès de médecins sapeurs-pompiers (Versailles, Angers). Nous avons détaillé l'organisation de la sécurité civile ; participé à l'élaboration du règlement opérationnel à l'issue des manoeuvres nationales Vosges 83 où nous avions été désigné comme contrôleur national et avons travaillé en collaboration avec la direction du service national de la Sécurité Civile ainsi qu'avec le Haut Commissariat aux risques majeurs (Haroun Tazieff). Nous avons défini avec HUGUENARD et NOTO les principes de la médecine de catastrophes et en particulier la logistique et rédigé ou participé à plusieurs ouvrages de médecine de catastrophes. Nous avons étudié en particulier les règles du triage et de la catégorisation (1985) en cas de catastrophe civile en introduisant la notion méconnue d’urgences fonctionnelles (main, face…). Nous avons défini les postes médicaux avancés ou P.M.A., les centres médicaux d'évacuation (C.M.E.), les points de répartition des évacuations (P.R.E.) ainsi avec B. HOHL que les accidents catastrophiques à effets limités (A.C.E.L.) justifiant la mise en oeuvre d'un plan « rouge ».

Nous avons établi en Meurthe et Moselle avec le SDIS (Colonel LAFOURCADE, Colonel MODERE) un plan de secours collectif sectorisé et contribué à mettre sur pied 7 postes de secours avancés et 1 P.M.A., le premier de France, support sanitaire de la colonne de secours et du détachement d'intervention catastrophes de la région lorraine (DICA dont une version mines).

Nous avons étudié les accidents de silos à propos de l'accident survenu à Metz en 1982, les catastrophes minières à propos de l’accident de Forbach (1986), les intoxications collectives par inhalation dans un rapport original au congrès français de médecine à Marrakech (1987), l’accident de la grue de Toul (1995) avec son incidence médico-psychologique.

Nous avons surtout organisé un enseignement d'une capacité nationale de médecine de catastrophes depuis 1985 et pendant de nombreuses années un exercice grandeur nature mettant en jeu plus de 500 participants sapeurs-pompiers, militaires, secouristes.

Nous avons également précisé le parallèle et les indications possibles de la logistique civile et militaire, étudié la notion de triage et son historique (1984), l'évolution du soutien santé dans un engagement majeur, proposé et obtenu des modifications logistiques importantes du service de santé des armées en opérations et étudié le binôme militaire et civil d'engagement en cas de catastrophe majeure (1987).

Pathologie gravido-puerpérale

Consultant médical d'une grande maternité (Maternité A. Pinard), ayant la confiance de nos collègues obstétriciens, nous avons pu étudier divers problèmes de pathologie obstétricale, surtout bien entendu dans le domaine de la pathologie la plus aiguë nécessitant une réanimation.

Nous avons ainsi pu étudier les relations du diabète et de la grossesse, l'intoxication oxycarbonée chez la femme enceinte, les ictères de grossesse, la stéatose gravidique ou deuxième syndrome de Sheehan, la maladie de Minkowski-Chauffard en poussée d'hémolyse imposant la splénectomie au cours de la grossesse, l'hyperémèse gravidique, les vomissements graves dans leur relation avec la hernie diaphragmatique et l'ulcère oesophagien, l'embolie gazeuse post-césarienne, la maladie thrombo-embolique et les anomalies moléculaires de la coagulation se révélant lors de la grossesse.

Mais ce sont surtout les insuffisances rénales aiguës de l'état gravido-puerpéral que nous avons étudiées avec prédilection dans diverses séries depuis notre publication de 1962. Dans le même ordre d'idées, nous avons souligné les rapports avec les coagulopathies de consommation, et pu étudier 31 cas de toxémies gravidiques sévères et d'éclampsies, des observations de nécroses corticales, de pyelonéphrite gravido-toxique de Fruhinsholz, d'hémorragies rétroplacentaires ou d’apoplexie utérine avec I.R.A., de rétention d'oeuf mort, d'hémorragies incoercibles du post-partum, d'embolies amniotiques, de ruptures utérines, de syndrome urémo-hémolytique du post-partum ou au décours d'une grossesse extra-utérine ou encore d'une colite hémorragique streptococcique.

Enfin nous avons contribué à faire connaître en France la myocardie gravido-puerpérale que nous avons dénommée maladie de Meadows, donné avec P. et E. BRIQUEL une statistique d'accidents neurologiques centraux au cours de la grossesse comportant un grand nombre de thromboses artérielles aiguës et recherché la place de la toxémie dans leur physiopathologie. Il s'agit d’une des plus importantes statistiques d'accidents neurologiques centraux observés pendant l'état gravido-puerpéral permettant de présenter une classification de ces états créés, révélés ou aggravés selon le cas (thromboses veineuses, thromboses artérielles, artériolo-capillaires, hémorragies révélatrices ou non d'une malformation vasculaire). On a tenté de préciser les relations avec les coagulopathies de consommation et les toxémies gravidiques.

La détresse respiratoire peut survenir au cours de l'éclampsie. Il s'agit selon les cas d'un oedème pulmonaire lésionnel ou hémodynamique, ce que l'exploration par sonde de Swan-Ganz permet de préciser.

Nous avons rencontré également une dizaine de cas d’embolie amniotique avec état de choc, détresse respiratoire, coagulopathie de consommation et parfois compliquée de MTE.

Nous avons signalé la gravité des septicémies à streptocoque A en fin de grossesse ; étudié un cas de déficit acquis et facteur VIII coagulant du post-partum, un choc à staphylocoques du post-partum, une morsure de serpent chez la femme enceinte et publié des observations d'occlusion aiguë de la chorio-capillaire associée à une toxémie gravidique.

Diabétologie

La réanimation chez le diabétique a conduit à étudier les effets de l'agression chez le diabétique et à préconiser l'insulinothérapie adaptée, l'apport de sels de potassium (phosphates) et surtout de glucides sous forme de lévulose. Elle concerne surtout les diverses situations d'urgence susceptibles de survenir chez le diabétique : l'acidocétose en premier lieu dont nous avons étudié avec P. Vert dans de nombreuses publications les divers aspects étiologiques, cliniques en particulier rénaux, pulmonaires et biologiques (surtout portant sur le métabolisme du K, du Na, de l'hémostase) et proposé de modifier le traitement : insulinothérapie « raisonnable », apport précoce en glucides sous forme de lévulose, apport en électrolytes sous forme de ClNa et de PO₄HK₂ (ce dernier plus rapide et plus important que dans les schémas habituels), prescription très réduite d'alcalinisants (CO₃HNA ou THAM), apport de substituts de plasma en cas de menace de collapsus. Nous estimons que ce traitement assure un meilleur métabolisme cellulaire. Des publications nombreuses ont confirmé la plupart des données de ce schéma présenté en 1961 au congrès international de Genève et qui suscita certaines polémiques. Nous avons rassemblé en 1962 ces données dans une monographie.

Plus récemment, nous avons étudié avec PE BOLLAERT les effets du bicarbonate dans l'acidocétose expérimentale du rat (1994) en montrant ses effets éventuellement nocifs sur le pHi.

Le coma hyperosmolaire est aujourd'hui le plus fréquent des comas survenant chez les diabétiques. Nous avons été parmi les premiers en 1963 avec AZERAD et DEROT à le faire connaître en France. Certains sont symptomatiques de pancréatites nécrosantes (1976).

Il en est de même de l'acidose lactique survenant souvent mais pas toujours chez des diabétiques traités par biguanides et soumis à une agression anoxémiante (infarctus, embolie, hémorragie, pneumopathie) à la faveur d'une atteinte rénale ou hépatique (1973), parfois aussi mais très rarement succédant à une ACD (1976). Dans toutes les observations d'acidose lactique, nous avons apporté avec H. LAMBERT en 1979 la preuve en microscopie électronique de la constance des lésions hépatiques en particulier des organites intracytoplasmiques, montré en 1987 l'intérêt du dosage de la Metformine et discuté de l'hémodialyse interne (sur membrane de polyacrylonitrile, en cas de metforminémie élevée.