par M. SCHWEITZER
les activités hospitalo-universitaires à Nancy (1975-2005)
La création de la première « chaire de Clinique Obstétricale et Gynécologique » à Nancy remonte à 1873 : le Doyen Joseph-Alexis STOLTZ en était le premier titulaire. Mais c'est avec l'ouverture de la Maternité Adolphe Pinard en 1929 que la discipline allait connaître un essor que l'on peut véritablement qualifier d'hospitalo-universitaire avec trente ans d'avance sur ce concept.
Grâce à la remarquable prescience de son fondateur, le Pr. Albert FRUHINSHOLZ, la Maternité, conçue sur le mode allemand des maisons mère-enfant, regroupe avec une unité de lieu et de personnel toutes les structures concourant à une prise en charge globale sur le plan médical comme sur le plan social en y intégrant harmonieusement ses missions d'enseignement et de recherche.
Lors de son inauguration, Albert FRUHINSHOLZ présentait l'établissement « Nouvelle Maternité doublée de la Maison Maternelle et de l'Ecole d'Accouchement », dans des termes qui pourraient s'appliquer aujourd'hui aux « pôles » que l'on met en place : « Un regroupement de services hospitaliers homogène très favorable à l'enseignement des étudiants et des sages-femmes. Ceux-ci trouvent rassemblés dans une même enceinte, les matériaux cliniques capables de leur faciliter l'étude de la puériculture à tous ses stades. La complexité de la Maternité A. Pinard ne nuit pas à son unité. Elle n'offre rien qui n'existe ailleurs à l'état sporadique. Sa principale originalité est de concentrer en un bloc ce qui est généralement morcelé et réparti en plusieurs services indépendants ».
Albert FRUHINSHOLZ développera une activité considérable dans l'établissement. Lui succèderont à la tête de la clinique obstétricale, Henry VERMELIN en 1944, Jean HARTEMANN en 1961, Jean RICHON en 1969 et Marcel RIBON en 1979.
L'organisation des services de la Maternité devaient connaître par la suite plusieurs modifications : établissement départemental à sa création ; elle deviendra établissement public autonome en 1962 puis sera classée Centre Hospitalier Spécialisé. Suite aux ordonnances de 1958 portant réforme hospitalière (réforme Debré), la Maternité se lie par convention avec le CHU et la Faculté de Médecine dans le cadre du CHU.
L'augmentation et la diversification des activités, le développement de techniques d'exploration de la grossesse et de l'activité chirurgicale gynécologique vont générer la création de plusieurs unités fonctionnelles. En 1966 la Clinique Obstétricale est scindée en trois services hospitalo-universitaires :
- un service Général et d'Accouchements (Pr. HARTEMANN)
- un service Antenatal (Pr. RICHON)
- un service de Gynécologie (Pr. RIBON)
Au départ du Pr. RIBON en 1989, une réorganisation des activités en trois services de Gynécologie-Obstétrique est effectuée, les trois chefs de services étant le Pr. Pierre LANDES, puis à son départ le Pr. Philippe JUDLIN, le Pr. Michel SCHWEITZER et le Pr. Jean-Louis BOUTROY.
Rapidement, il devait apparaître que la sur-spécialisation de nombreuses activités rendait logique la création d'Unités Fonctionnelles spécialisées dans le but de regrouper les pathologies dans des Unités de Soins ou des Unités Techniques cohérentes pour une meilleure adéquation des besoins et des moyens.
Les trois chefs de service ont décidé de mettre en commun personnel et matériel et de constituer une Fédération qui sera officialisée en 1994 et dénommée « Clinique Universitaire de Gynécologie-Obstétrique ».
Cette fédération regroupe :
- quatre unités fonctionnelles d'hospitalisation : Hospitalisation gynécologique / Hospitalisation antenatal-Grossesses à risque / Hospitalisation postnatale-Mère enfant / Hospitalisation de jour-orthogénie.
- quatre unités fonctionnelles transversales : Médecine de la reproduction-Gynécologie médicale / Médecine fœtale-Diagnostic prénatal / Centre de Planification et d'éducation familiale / Pôle d'accueil et de prise en charge des victimes de violences sexuelles.
- quatre unités fonctionnelles de bloc technique : Bloc technique opératoire / Bloc technique obstétrical / Bloc technique des consultations / Bloc technique d'échographie interventionnelle.
Parallèlement s'étaient développées des activités de biologie d'abord centrées sur l'hormonologie et dont l'importance justifiera que le Laboratoire de Biologie Sexuelle devienne également un Service Hospitalo-Universitaire en 1970 lorsque le Pr. Georges GRIGNON en prend la direction. Sous son impulsion, les techniques d'examens histologiques et cytologiques appliquées à la gynécologie, qui apparaissent à cette époque, sont immédiatement mises en œuvre : le dépistage du cancer du col utérin par l'étude des frottis vaginaux est d'emblée introduit en routine, les explorations foetopathologiques et la placentologie sont développées, jetant les bases de l'actuel Laboratoire de Foetopathologie. Le Pr. GRIGNON va également être novateur en créant un laboratoire de Spermiologie et en fondant le CECOS-Lorraine, deuxième structure a être alors instituée en France. Cette antériorité va apporter à l'établissement une notoriété certaine et initier les activités de l'actuel CECOS (Centre d'Etudes et de Conservation des Œufs et du Sperme humains).
La prise en charge de la pathologie néonatale avait également connu un essor prodigieux : d'abord limité à un centre de prématurés, un grand service de Médecine et Réanimation Néonatale se mettait en place sous la direction du Pr. Paul VERT pour être officialisé sur le plan universitaire en 1975. Son évolution est rapportée dans un autre chapitre de ce recueil.
Toutes ces restructurations ont nécessité la constructions de nouveaux bâtiments : dès les années 1950, des locaux pour les consultations externes étaient implantés en contiguïté du bâtiment principal et en 1979 ouvrait l'important bâtiment Richon dans le prolongement de l'aile droite de l'établissement. Un bloc obstétrical moderne était aménagé au rez-de-chaussée surmonté de trois niveaux d'hospitalisation (48 chambres) pour l'hospitalisation antenatale, les grossesses à risques et les suites d'intervention obstétricales.
De même, la délocalisation de l'Ecole de Sages-Femmes dans la cour de l'établissement et le départ de la Maison Maternelle permettaient le développement du service de Médecine et de Réanimation Néonatales.
En 1998, la construction d'un nouveau plateau technique s'imposait regroupant l'ensemble du bloc obstétrical et du bloc opératoire gynécologique ainsi que les structures techniques du service d'Anesthésie-Réanimation, salle de réveil et service de Soins Polyvalents Continus.
Très prochainement, un nouveau bâtiment sera construit en contiguïté du plateau technique pour mettre en parfaite contiguïté, selon la réglementation, le service de Médecine et Réanimation Néonatales. Il permettra également de développer des surfaces pour la chirurgie ambulatoire.
Ainsi, dès le début des années 1970, l'organisation de l'établissement lui permettait de répondre à l'explosion technologique que la discipline allait connaître : alors que le fœtus n'était jusqu'alors accessible qu'à travers l'examen clinique de sa mère, le ventre de celle-ci devenait transparent et permettait une prise en charge antenatale. De même la pratique gynécologique alors limitée à quelques explorations endocriniennes et à une chirurgie d'exérèse allait connaître une très importante diversification en sur-spécialités, microchirurgie, cœlioscopie, procréation médicalement assistée, orthogénie, urodynamique …
En obstétrique, le premier apport technique qui transforma la surveillance du travail de l'accouchement fut la cardiotocographie : alors que le rythme cardiaque fœtal n'était jusqu'alors surveillé que cliniquement, par intermittence, avec le stéthoscope monoauriculaire de Pinard, un enregistrement continu par capteur externe allait permettre d'apprécier la réactivité fœtale, en particulier lors des contractions utérines. A la notion vague de « ralentissement des bruits du cœur » se substituait une étude fine, maintenant également informatisée, des modifications du tracé d'enregistrement du rythme cardiaque fœtal. Une codification précise de ces modifications permet de déceler tôt et d'effectuer un diagnostic de gravité de l'éventuelle hypoxie fœtale.
L'utilisation en routine de cette technique à partir de 1965 permit de réduire pratiquement à néant la mortalité fœtale per-partum qui était auparavant de 1%. Le diagnostic de « souffrance fœtale » devenait possible et l'évolution technique ultérieure devait généraliser la pratique de cet examen non-invasif et l'étendre à la période de la grossesse en cas de risques identifiés.
A partir des années 1980, la surveillance biologique du fœtus pendant le travail allait se développer : pH-mètrie sur sang fœtal prélevé au scalp puis oxymétrie par dispositif voisin de l'oxymétrie de pouls glissé le long de la joue du fœtus : le diagnostic d'acidose, en particulier métabolique, en rapport avec l'éventuelle hypoxie fœtale a permis d'affiner la surveillance du bien être fœtal pendant l'accouchement et de mieux codifier les indications d'intervention césarienne pour « souffrance fœtale ».
C'est également à partir de 1975 que l'apparition de l'échographie fœtale a bouleversé la surveillance de la grossesse.
Tout d'abord la biométrie fœtale mesurée tôt dans la grossesse permet de dater précisément la conception et de déterminer un âge gestationnel précis alors que la chronologie basée sur la date des dernières règles est notoirement aléatoire…
La précision de l'âge gestationnel prend toute son importance en cas de pathologie gravidique, la croissance et la vitalité fœtales ne pouvant être évaluées qu'en fonction de ce critère. Et il en est de même quand une extraction fœtale très précoce est envisagée.
Associées à des mesures de débit (utérin, ombilicaux, cérébraux fœtaux) par vélocimétrie doppler, les techniques échographiques permettent de dépister et d'apprécier les situations de malnutrition fœtale avec restriction de croissance intra-utérine (RCIU) et souffrance fœtale chronique. L'échographie fait maintenant partie de l'exploration de toute grossesse à risques et tout particulièrement en cas d'hypertension artérielle maternelle.
L'échographie a également permis de réaliser le diagnostic antenatal de nombreuses malformations morphologiques. Là encore le dépistage et le diagnostic de gravité nécessitent une codification et l'organisation d'un Secteur de Médecine Fœtale pour les explorations complémentaires et la prise charge du couple mère-enfant.
A Nancy, le développement de ces techniques a justifié la création d'un Service de Radiologie-Echographie spécifique pour l'établissement (Dr François DIDIER et Pierre DROULLE) d'autant que les techniques de radiopédiatrie connaissaient un essor parallèle et que se développaient de nouvelles techniques d'imagerie, IRM en particulier.
Le secteur d'échographie assure non seulement les examens de première intention pour les patientes de l'établissement mais il assume le rôle de Centre de Référence Régional pour le diagnostic des anomalies fœtales. Il travaille en étroite collaboration avec le secteur de Médecine Fœtale (Dr Alain MITON) pour la réalisation de gestes intra-utérins Dès 1973, nous avons réalisé des amniocentèses (ponction de liquide amniotique) pour le diagnostic chromosomique de la trisomie 21 puis développé d'autres techniques de prélèvement : biopsie de trophoblaste, ponction de sang fœtal au cordon, ponction d'ascite ou autres épanchements fœtaux dans un but diagnostic ou thérapeutique.
Dès la création des Centres Pluridisciplinaires de Diagnostic Prénatal (CPDP) à la suite des lois de Bioéthique de 1994, la Maternité en a reçu l'agrément comme seul centre pour la région lorraine.
Le CPDP a une mission de conseil et d'information en cas de pathologie fœtale diagnostiquée : il réunit régulièrement une équipe associant en particulier obstétriciens, néonatalogues, imagistes, foetopathologistes, généticiens, chirurgiens pédiatres, pédopsychiatres … Il est seul habilité à délivrer le certificat réglementaire exigé en cas de demande d'interruption de grossesse en raison d'une pathologie fœtale d'une particulière gravité.
La réalisation de ces interruptions médicales tardives de grossesse représente une charge lourde pour le secteur de Médecine Fœtale ainsi que pour le laboratoire de Fœtopathologie (Pr. Bernard FOLIGUET) qui assume également un rôle de référence régionale dans ce domaine.
Si les évolutions techniques ont amené des progrès considérables dans la discipline, elles ne doivent pas faire oublier l'apport des nouvelles thérapeutiques et surtout l'optimisation des prises en charge obstétricales liée à l'avancement de nos connaissances en physiopathologie.
L'exemple le plus spectaculaire est celui de l'hypertension artérielle gravidique. De la « maladie des hypothèses » d'autrefois, après le concept de « néphropathie gravidique » (pathologie initiale rénale) puis de toxémie ou syndrome vasculo-rénal (pathologie initiale vasculaire), l'identification d'une ischémie placentaire à l'origine de cette pathologie, maintenant dénommée pré-éclampsie, a radicalement modifié l'attitude thérapeutique et ouvert des espoirs de prévention.
Sur le plan des thérapeutiques, c'est sans doute la mise à disposition de tocolytiques efficaces qui a amené les progrès les plus spectaculaires en permettant une inhibition des contractions utérines dans le traitement de la menace d'accouchement prématuré. Grâce à ces traitements et aux techniques d'accélération de la maturation pulmonaire fœtale en antenatal, le pronostic de la naissance prématurée a été spectaculairement amélioré.
L'activité gynécologique a connu un essor comparable mais surtout une grande diversification.
Les alternatives à la chirurgie classique par laparotomie sont de plus en plus souvent utilisées : voie vaginale mais surtout coelio-chirurgie. A la prise en charge des pathologies utérines et annexielles classiques s'ajoutent en sénologie les interventions concernant la statique pelvienne et la carcinologie gynécologique et mammaire. Un secteur d'Explorations urodynamiques très actif a été créé.
Le Secteur de Médecine de la Reproduction (Pr. Patricia MONNIER-BARBARINO – Dr Frédérique GUILLET-MAY) met en œuvre toutes les techniques d'exploration et de traitement de l'infécondité et de la stérilité. Agréé pour la procréation médicalement assistée, il a une importante activité de fécondation in vitro en liaison avec le laboratoire de Biologie de la Reproduction et du Développement (Pr. Hubert GERARD) et le Centre d'Etude et de Conservation des Œufs et du Sperme Humains (CECOS) (Pr. Bernard FOLIGUET).
L'environnement médico-psycho-social de la mère et de l'enfant a toujours été une préoccupation première de l'établissement qui a, en son temps, été très actif auprès de l'Office d'Hygiène Sociale et de la Section de Protection Maternelle et Infantile (PMI). Les liens avec les services actuels de PMI au Conseil Général de Meurthe et Moselle restent privilégiés.
En son sein, la Maternité a mis en place :
- un Centre de Planification et d'Education Familiale (Dr Michèle GROUSSIN)
- un Centre d'Orthogénie (Dr Annie ZACCABRI)
- un Pôle d'accueil et de prise en charge des victimes de violences sexuelles (Dr Frédérique GUILLET-MAY)
Une permanence d'accès aux soins de santé (PASS) spécifique pour les femmes enceintes a son siège à la Maternité. Si la Maison Maternelle devenue Hôtel Maternel s'est autonomisée, sa localisation reste à proximité de la Maternité et une bonne collaboration reste la règle.
Une activité suivie de pédopsychiatrie (un médecin à mi-temps et deux psychologues) a été instaurée depuis de nombreuses années, anticipant les recommandations de l'actuel plan de périnatalité quant à l'environnement psychologique en Maternité.
Une politique active de prévention est de tradition ancienne dans l'établissement en particulier dans la lutte contre le tabagisme et les addictions. « Hôpital sans tabac », la Maternité a ouvert une consultation d'aide au servage tabagique.
Comme on le voit, et comme l'avait souhaité le Pr. FRUHINSHOLZ, la pratique de ces différentes activités, dans touts les domaines de la Gynécologie et de l'Obstétrique et de leur environnement psychosocial, offre un terrain très favorable pour la recherche et pour l'enseignement.
Pour ne citer que les principaux axes de recherche, ils concernent en Obstétrique à la fois les pathologies maternelles : hypertension artérielle, pathologies infectieuses, et fœtales : standards biomètriques, interprétation des anomalies de la croissance in utero en liaison avec l'échographie et la foetopathologie et pathologies malformatives, en particulier fichier des malformations urinaires. En épidémiologie périnatale, l'établissement en collaboration avec l'INSERM a constitué la cohorte EDEN pour l'Etude des Déterminants précoces de l'Environnement de la Naissance. Dans le cadre de la Procréation Médicalement Assistée, une étude d'Immunologie de la Reproduction fait l'objet d'un programme hospitalier de recherche clinique.
La Maternité a mis en place une organisation de télémédecine utilisée tant pour l'enseignement spécialisé dispensé dans de nombreux diplômes universitaires que pour des visioconférences et des staffs régionaux dans le cadre du Réseau Périnatal Lorrain.
Egalement présente dès l'ouverte de la Maternité, l' Ecole de Sages-Femmes , qui a pris le nom d'Ecole Albert Fruhinsholz, forme en quatre ans des promotions de 30 élèves issues en rang utile du concours de PCEM1. Elle est dirigée par le Pr. Michel SCHWEITZER et Mme Martine POUTAS avec une équipe enseignante de cinq sages-femmes.
Déjà référent régional dans les activités spécialisées telles que le Diagnostic Antenatal, la Fœtopathologie et la Procréation Médicalement Assistée, la Maternité Régionale a vu ses missions renforcées par les décrets dits de Sécurité Périnatale de 1998. Les établissements d'accouchement ont été hierachisés en trois niveaux pour une prise en charge graduée et sécurisée des naissances et, dans le cadre du Réseau Périnatal Lorrain, l'organisation des transferts des maternités de la région privilégiant le transfert maternofeotal ou transfert de l'enfant in-utéro vers la maternité de Nancy, seul niveau III régional, est parfaitement fonctionnel
Cette structuration renforce encore la place du Centre de grossesses à risques élevés de la Maternité avec la prise en charge de pathologies maternofoetales lourdes. Aux secteurs d'Obstétrique s'est donc adjoint un service d'Anesthésie-Réanimation (Pr. Hervé BOUAZIZ) assurant une couverture à 100% des anesthésies péridurales pour les accouchements et permettant à l'établissement de disposer d'une Unité de Soins Polyvalents Continus pour les pathologies maternelles.
L'établissement dispose également dans ses murs d'un laboratoire de Biologie Médicale, avec une section de bactériologie et un laboratoire de biologie polyvalente et une section orientée vers les microméthodes pour le service de Médecine et Réanimation Néonatale. Ce laboratoire a été créé par le Dr Yves BADONNEL. Il est maintenant dirigé par Mme Henryse LEGAGNEUR.
Un Département d'Information Médicale (Dr Jeanne FRESSON) et un Service de Pharmacie (Melle Monique LUX) participent à l'organisation et à l'évaluation de l'activité.
Après une baisse importante dans les années 1990, l'évolution de la démographie en Lorraine s'est stabilisée ou reste plutôt en légère diminution.
En revanche, l'activité de la Maternité a connu au cours de ces dernières années une croissance continue, le nombre d'accouchements en secteur public passant de 2300 en 1990 à 3340 pour l'année 2004, ce qui représente 5% des naissances pour l'agglomération de Nancy et 44% pour la Meurthe et Moselle Sud. 10% des prises en charge sont liées à un « transfert in-utéro » à partir d'un autre établissement et 10% autres suivent un adressage à Nancy en tant que centre de référence.
En 2004, l'activité annuelle du secteur antenatal comptabilise plus de 8000 journées, celle du secteur mère-enfant 18000, celle de l'hôpital de jour près de 1900, celle du secteur de gynécologie 4150. Le service de Néonatalogie réalise 18570 journées pour 1163 entrées.
Il faut également souligner la très importante activité de consultations externes qui dépasse largement les 50000 actes annuels.
Au caractère quantitatif important de cette activité il faut ajouter la lourdeur de nombreuses prises en charge : le recul des limites de la prématurité et la sophistication des moyens de diagnostic aboutissent à des interventions de sauvetage fœtal de plus en plus précoces (26 à 28 semaines d'aménorrhée) pour des enfants de plus en plus petits (600 à 800 grammes) dans le cadre de pathologies maternofœtales qui n'autorisaient pas autrefois la poursuite de la grossesse.
L'efficacité de ces prises en charge est attestée par la baisse constante de la mortalité périnatale qui est passée de 27 % dans les années 1970 à 7 % actuellement. Cependant, on comprend bien, dans ce contexte, que les gestes techniques ne puissent s'envisager que dans le cadre d'une prise en charge globale avec une réflexion éthique toujours présente.
Mais déjà en 1930, Albert FRUHINSHOLZ parlant de son établissement disait … « Nous avons tâché de communiquer à cet organisme de belle pierre, en même temps, une valeur morale, une valeur hospitalière et sociale, une valeur didactique et éducative ».