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Oto-rhino-laryngologie et chirurgie cervicofaciale

par M. WAYOFF

les activités hospitalo-universitaires à Nancy (1975-2005)

PREAMBULE

En 1974, les « Annales Médicales de Nancy » consacraient un numéro spécial à la célébration simultanée du Centenaire de leur fondation et du transfert de la Faculté de Médecine de Strasbourg dans l’ancienne capitale ducale en 1872.

A cette époque même naissait l’OTO-RHINO-LARYNGOLOGIE dans les grandes cliniques de Vienne et de Berlin, où le Pr. Paul JACQUES, anatomiste déjà consacré, allait se former au contact des pionniers de cette discipline nouvelle, encore très peu connue en France.

Ses efforts aboutissaient à l’autonomie clinique et pédagogique de la spécialité par l’ouverture d’une consultation externe à l’Hôpital Civil (1892) et la création d’une charge de cours à la Faculté (1901).

Le lourd bilan de la 1ère Guerre mondiale peut faire comprendre que les plans d’une clinique moderne, soumis à l’Administration en 1913, n’aient pas été concrétisés avant 1932, dans une France déjà en proie à ses démons : la pagaïe et le désarmement moral.

Ce préliminaire nous semble indispensable dans la mesure où il pourrait, en partie, expliquer l’inadaptation ultérieure et toujours actuelle des locaux consacrés à l’ORL…, une activité qui, dans l’ordre des choix de « décideurs », déjà victimes de la sémantique, semblait destinée au confinement et à l’obscurité des voies aéro-digestives supérieures pour des gestes souvent jugés « ancillaires ».

En 1965, dans son éloge funèbre du Pr. JACQUES, le Doyen BEAU soulignait tout son mérite d’avoir su prévoir l’installation, dans le Pavillon Krug d’une « clinique moderne qui, malheureusement, a été bien défigurée depuis et n’a pas bénéficié des progrès réalisés dans la pratique hospitalière ».

Défigurée, cette clinique le fut par l’ «annexion» d’une partie de ses locaux. Pis encore, et preuve de la fertilité de la discipline, un phénomène de scissiparité donnait naissance (dans les locaux restants) au service de Chirurgie Maxillo-Faciale que le Pr. GOSSEREZ (ORL de formation), puis le Pr. STRICKER illustreront avec talent.

Avec l’amélioration des pratiques médicales, le développement du domaine « TETE ET COU » n’est pas étonnant.

Les otologistes opéraient sous microscope bien avant les autres spécialités, ce qui leur ouvrira, entre autres, la voie d’une chirurgie « transpétreuse ». Aussi, l’axe vasculaire mis à part, la chirurgie cervicale, surtout carcinologique prenait une grande importance.

A nos yeux, ce survol se justifie par « devoir de mémoire » en relais du numéro spécial de 1974 dont la plupart de nos lecteurs n’auront pas connaissance.

Le Pr. R. GRIMAUD y traçait les grandes lignes de l’ORL hospitalo-universitaire avec la diversification nécessaire des compétences à partir d’une incontournable formation commune. Heureusement, les faits sont têtus et l’ORL a pu retrouver ses frontières naturelles avec l’adéquation officielle de son intitulé à la fois national et européen :

« OTO-RHINO-LARYNGOLOGIE ET CHIRURGIE CERVICO-FACIALE. ».

EVOLUTION GENERALE DE 1974 A 2004

En 1973, titularisé dans la Chaire d’ORL, le Pr. WAYOFF recueillait la charge de l’enseignement de la spécialité avec la direction de l’Ecole d’Orthophonie, ainsi que la « chefferie » du service de l’Hôpital Central d’une capacité de 40 lits, associés à une consultation externe.

Si l’activité chirurgicale en domine aujourd’hui la pratique hospitalière, l’ORL et la pathologie cervico-faciale représentent toujours une discipline équilibrée : médicale et chirurgicale à la fois. Le recours quotidien aux connaissances générales est indispensable, surtout dans les domaines immuno-allergologique, neurologique, dermatologique et génétique.

A coté du savoir-faire technique, l’évolution conjointe du droit des patients et de la responsabilité médicale met en exergue l’importance des aspects médico-sociaux : la notion de « service rendu » doit toujours pondérer les « effets de mode » et l’exploit s’effacer devant l’incertitude à terme.

Réalisées pour des fonctions à «  haute valeur ajoutée » (audition, équilibration, olfaction, déglutition, respiration, phonation), les sophistications instrumentales modernes, favorisant de nouvelles ambitions thérapeutiques amènent à « fréquenter des zones à risques ».

Il est statistiquement établi que l’ORL et la chirurgie cervico-faciale se situent au 4ème rang des spécialités à risque derrière la gynécologie-obstétrique, l’anesthésie-réanimation et la chirurgie dans la classification des «  assureurs ».

La formation des spécialistes par la seule voie de l’internat a sensiblement amélioré la formation technique de base mais, dans la pratique, certaines contraintes limitent toujours aujourd’hui les possibilités du secteur libéral :

- rapport coût/amortissement des équipements

- recrutement de pathologies difficiles souvent insuffisant pour atteindre un certain standard

- lourdeur des soins et des fins de vie en carcinologie cervicale, etc...

Ainsi, à titre d’exemple, le fait que les ORL n’apparaissent qu’à temps partiel, voire seulement comme vacataires dans certains hôpitaux explique la sous-estimation générale de la discipline dans les CHU (où les gestionnaires ont encore des notions bien rudimentaires sur les réalités médicales).

Aujourd’hui, au sein de l’équipe hospitalo-universitaire, l’hyperspécialisation est nécessaire pour l’acquisition de la maîtrise gestuelle et l’enseignement : micro-chirurgie, chirurgie endo-cavitaire endoscopique et contrôle T.V.

Dans les aspects médico-sociaux de la spécialité, les implications neuro-sensorielles et pédagogiques sont telles que les collaborateurs non médecins ont pris une importance croissante au cours des 30 dernières années : orthophonistes, audioprothésistes et audiométristes, psychologues et rééducateurs réellement spécialisés dans ce domaine dans lequel les discours approximatifs et/ou compassionistes ne pourraient pas faire illusion.

Le lecteur comprendra que cette profonde mutation est le résultat d’un effort permanent d’adaptation personnelle et collective de la part du Pr. WAYOFF (passant au consultanat en 1993), du Pr. SIMON(nommé chef de service à cette date) et du Pr. JANKOWSKI (nommé PU-PH en 1993).

Dans cet effort collectif, nous voulons rendre hommage aux anesthésistes qui nous furent délégués par le Département d’Anesthésiologie, en particulier à Mme le Dr. BOISSON-BERTRAND. L’anesthésie dans notre spécialité étant assez particulière, ils ont manifestement contribué à la qualité des résultats obtenus en parvenant à une réduction très appréciable du saignement en chirurgie microscopique otologique. Au cours de démonstrations opératoires dans d’autres sites, nous avons parfois souffert de la « taylorisation égalitariste » des équipes d’anesthésistes : «  une fausse bonne idée » !!

ORGANISATION GENERALE DU SERVICE

Sommes–nous parvenus à relever, à Nancy, le défi de la modernisation de la spécialité malgré les difficultés locales variées que nous avons subies, et seulement évoquées plus haut ?

En sollicitant, en fonction des dispositions administratives de l’époque, son passage au statut « temps plein », le Pr. GRIMAUD a été victime de sa bonne foi, croyant que les locaux seraient mis en conformité avec la loi Debré de réforme hospitalo-universitaire. Dévoué à sa fonction, jusqu’à sa retraite, son bureau demeurait, malgré les « assurances », un local presque borgne où, le moment venu, « on » nous a fait « purger » son successeur pendant plus de 2 ans.

Par la suite, la « belle clinique »  encore moderne en 1945, a fait l’objet de remaniements intermittents étalés en « patch-work » ou en « opus incertum ».

« On » a même poussé la démonstration jusqu’à faire visiter un secteur par Madame le Ministre de la Santé de l’époque (1986 ) qui ne se rendait pas même compte que les chambres « pseudo-humanisées » à un lit étaient loin d’avoir les dimensions réglementaires, ni « a fortiori » les commodités nécessaires..., alors que nous avions protesté auprès des réalisateurs en leur expliquant les contraintes (assez évidentes !) imposées par les suites opératoires d’une pharyngolaryngectomie totale !

Malgré cet état de faits, et même à cause de cela, entouré de collaborateurs motivés, le Pr. WAYOFF a orienté ses actions vers la reconnaissance de « ses pairs dans la discipline », seuls capables d’une évaluation tant sur le plan national qu’international (voir plus loin).

Localement, à partir de 1989, les conditions de travail se sont lentement améliorées : réduction du nombre de lits, aménagement d’une salle de réveil (enfin !) ; adéquation des bureaux médicaux et des secrétariats aux effectifs ; isolement réel et amélioration du bloc opératoire ; adaptation des locaux destinés aux examens audio-vestibulaires.

La fermeture du Service ORL de Brabois, et les départs successifs des Pr. WAYOFF puis PERRIN ont permis une concentration du personnel médical et l’organisation de 5 unités fonctionnelles avec délégations d’autonomies décisionnelles progressivement mises en place, à partir de 1994 sous la direction du Pr. Claude SIMON :

1) Chirurgie de l’oreille moyenne et de la surdité - Chirurgie transpétreuse avec abord de l’oreille interne et / ou de l’angle ponto-cérebelleux - Pose des implants cochléaires électroniques.

2) Chirurgie de la cloison et de la pyramide nasale - Chirurgie des sinus avec vidéo-chirurgie endoscopique, abord du sinus sphénoïdal.

3) Chirurgie cervico-faciale : carcinologie pharyngo-laryngée, thyroïde et parathyroïdes, glandes salivaires.

4) Activité pédiatrique - relations avec l’Hôpital d’Enfants, et la Maternité Départementale - pathologie respiratoire haute : malformations et néonatologie -§ prise en charge de la surdité infantile et relations avec le CAMSP (Centre d’action médico-sociale précoce).

5) Explorations fonctionnelles : méthodes subjectives d’audiométrie tonale et vocale - méthodes d’investigations objectives : réflexes stapédiens, impédance et tympanométrie, oto-émissions spontanées et provoquées, potentiels évoqués auditifs du tronc cérébral.

La description de l’état actuel de ces pôles d’activité permettra de mieux saisir les modalités de leurs développements progressifs en fonction de la dotation en personnel compétent disponible de 1974 à 2004.

* les médecins : - en 1974 : 2 PU-PH, 1 assistant, 2 chefs de clinique, 2 à 3 internes, 2 à 3 vacataires, 3 à 4 étudiants en spécialité (CES français ou étrangers.) - en 2004 : 2 PU-PH, 2 PH, 2 chefs de clinique, 3 internes et 5 vacataires, 1 stagiaire étranger intermittent.

* le personnel paramédical : - en1974 : 2 audiométristes, 1 psychologue, 2 orthophonistes - en 2004 : 4 audiométristes, 2 psychologues, 2 orthophonistes.

* Le nombre de secrétaires médicales est passé de 3,5 à 5,5 dont une possédant la langue des signes.

* Le nombre d’infirmières : 1 cadre infirmier « supérieur » (infirmière-chef de l’ancienne nomenclature), 3 cadres infirmiers, 30 infirmières (IDE ou « étudiant(e)s » de l’Ecole).

La revue des 5 unités fonctionnelles sera encadrée par l’analyse de 2 pôles de la plus haute importance pour l’usager (citoyen consommateur et souffrant) :

* à l’entrée : la consultation, premier contact très important, suivie ou non par une hospitalisation, dans un local adapté à la pathologie est cause..

* après la sortie, si nécessaire, la gestion et le suivi des handicaps : soutien psychologique, rééducation orthophonique (enfants), suivi des implantations cochléaires, laryngectomisés.

LE POINT DE VUE DES PATIENTS - CONSULTATION ET HOSPITALISATION

Salles d’attente comprises, la consultation a toujours la même surface qu’en 1974. Elle représente, toujours fidèle à elle-même « la devanture » de ce service devenu « temps-plein » alors qu’il ne présentait pas, décemment, les conditions requises de la réforme Debré.

Des retouches paroxystiques (onéreuses par leurs successions espacées au fil des années) tenaient plutôt du « rapiéçage ».

Pour que l’histoire ne soit pas faite que de vanités, nous ne résistons pas à rappeler, entre autres, deux anecdotes dont se souviennent bien les témoins :

- alors que le classement des observations devenait un enfer pour nos valeureuses secrétaires, l’administration nous a (« le couteau sur la gorge » !) forcés à convertir 2 ans de matériel chirurgical pour obtenir un système de classement « KARDEX » (à une époque où nous pouvions convoiter la munificence des locaux de gestion …sic). Ces classeurs sont toujours en fonction !!!

- nous passerons l’éponge sur les années au cours desquelles, grâce à la riche pluviométrie de certains mois d’août en Lorraine, le ruisseau de Nabécor s’enflait au point de venir, en sous-sol, détériorer le fragile matériel d’électro-nystagmographie obtenu à grand peine : coûteuses réparations par leurs répétitions non prévisionnelles ( !).

Quelques années plus tard, les balbutiements de l’humanisation des lits sont parvenus en ORL avec un retard suffisant pour nous faire perdre le recrutement de patients extérieurs (Luxembourg entre autres) habitués à d’autres conditions hôtelières minimales. Heureusement, malgré cela, certains préféraient faire confiance aux hommes de l’art.

La fin des années 80 inaugurait enfin les aménagements plus fonctionnels des bureaux des médecins « temps-plein », et des secrétariats ; puis, à partir de 1994, moyennant une réduction de la capacité à 30 lits, la création d’une aire de soins post-opératoires immédiats indispensable aux suites d’interventions lourdes, ainsi que la recomposition de certains locaux de soins infirmiers, pour un des secteurs tout au moins.

Malheureusement, la consultation externe (véritable « vitrine » du Service) reste un « point noir » pour les efforts des secrétaires dans la programmation des rendez-vous : exigences parfois excessives, voire peu civiles ou même agressives des «  ayant-droit », etc…..

Les box d’examen ne sont guère mieux munis qu’à l’époque ancienne.

Dans certains pays développés (voisins), chaque poste de consultation comprend un micro-otoscope et un naso-laryngoscope souple. Cet équipement est tout à fait réduit à Nancy, obligeant les médecins à respecter un roulement pour accéder à ce matériel, les « sets  » de consultations ayant toujours la même composition depuis « 6 à 8 lustres ».

Autre difficulté liée aux progrès de l’imagerie : les consultants sont souvent munis d’un CD qui remplace de plus en plus la série encombrante et désorganisée des négatifs de tous formats. La lecture de tels supports rend indispensable l’accès « sur place » à un terminal de lecture sans lequel l’information du patient ne peut pas être délivrée dans le respect de la législation actuelle

Des promesses auraient été faites au Pr. SIMON pour une amélioration de cette consultation et sa mise au niveau théorique d’un CHU, digne de ce nom. Il ne s’agit pas tant du confort des praticiens que de l’étonnement comparatif de patients qui ont consulté ailleurs et finissent par « atterrir  à l’Hôpital » en raison de l’aura supposée du Service Public ( !!).

CHIRURGIE DE L’OREILLE ET ABORD TRANS-PETREUX DE LA BASE DU CRANE

En 1974, le Pr. GRIMAUD témoignait que l’Ecole Nancéenne avait pris en France, une place de premier plan en otologie : otospongiose, cholestéatome, séquelles fonctionnelles de l’otite chronique. A la suite de J. MARQUET d’Anvers, le Pr. WAYOFF effectuait en France les premières homogreffes tympano-ossiculaires (1974). De bons résultats donnaient souvent le change avec un aspect naturel, mais la trophicité était un peu fragile. Le premier en France (suivant GOODHILL aux USA), il utilisait le périchondre (de voisinage) avec des taux de succès dépassant 95%.

La Société Française d’ORL chargeait le Pr. WAYOFF de conduire 2 rapports collégiaux sur « Le traitement chirugical du cholestéatome de l’oreille » (1982, traduit ensuite en anglais chez Karger), puis sur « Les greffes du tympan » (1990), ainsi que 3 chapitres de l’Encyclopédie médico-chirugicale, dont un sur l’otospongiose.

Aujourd’hui bien codifiée, la chirurgie de l’oreille moyenne est réalisée principalement par les Dr. COFFINET et PARIETTI.

Au milieu des années 70, le Pr. WAYOFF a échoué dans son ambition d’introduire, à Nancy, la technique d’abord transpétreuse des neurinomes du nerf auditif. Il avait rendu visite à H.P. HOUSE à Los Angeles qui démontrait les avantages de cette idée « du début du siècle » que les progrès technologiques rendaient enfin possible.

D’un point de vue éthique, il n’était pas possible de s’engager dans cette voie sans une collaboration neurochirurgicale étroite (que les aveuglements locaux ne rendirent pas possible). Pendant de longues années et par voie de conséquence, certains patients, renseignés et avisés, furent dirigés vers les 2 ou 3 centres français organisés.

Cette voie d’abord montrait sa supériorité, entraînant beaucoup moins de séquelles que la voie trans-occipitale, même pour de grosses tumeurs.

Heureusement, les années passant et les acteurs changeant, le Pr. SIMON a pu établir la collaboration nécessaire, puis publier d’excellents résultats.

En 2001, il participait au rapport de la Société Française d’ORL et CCF sur « Le neurinome de l’Acoustique » avec une statique qui, en 2004, dépasse 400 interventions. La quasi-totalité des cas sont opérés par l’équipe otologique, la collaboration neurochirugicale étant devenue épisodique, fonction de cas particuliers. Le recrutement des patients dépasse largement la région.

La surdité neurosensorielle inappareillable constitue un problème préoccupant de Santé Publique. A partir de 2002, un budget régional était dégagé permettant d’établir un programme de sélection pour la pose d’implants cochléaires électroniques. Fin 2004, 27 implants ont déjà été posés. Cette dotation est loin de couvrir les besoins de la population lorraine, sur un rythme de 7 par an, avec la promesse de pouvoir passer à 12.

Les extensions de la microchirurgie transpétreuse s’adressent à différentes atteintes du paquet acoustico-facial. Elles sont difficiles, dévoreuses de temps et nécessitent une compétence chirurgicale particulière.

L’implantation de prothèses cochléaires électroniques dans la correction des surdités neuro-sensorielles inappareillables avec les amplificateurs habituels donne de magnifiques résultats dans des indications qui doivent être posées par une équipe spécialisée : les Dr. COFFINET et MONTAUT-VERIENT, ainsi que le Pr. SIMON font la synthèse des examens, informent la famille (pour les enfants) puis contrôlent régulièrement les résultats en relation avec psychologues et orthophonistes spécialisés. 

CHIRURGIE NASALE ET SINUSIENNE, ET ABORD PAR VOIE BASSE DE LA LAME CRIBLEE ET DE L’HYPOPHYSE

Dans la triade ORL, la rhinologie est « centrale », mais elle resta longtemps livrée aux « actions diathermiques et galvaniques », plus ou moins délaissée au mépris de la physiologie nasale (vaso-motrice et versatile). Les immenses progrès de l’immuno-allergologie devaient entraîner une véritable révolution conceptuelle dans le diagnostic et le traitement des dysfonctionnements de la sphére naso-sinusienne.Il y a plus de 30 ans, le Pr. WAYOFF s’était déjà orienté vers 2 objectifs :

1) Adapter la chirurgie de la cloison et de la pyramide nasales vers une conception unitaire visant à faire précéder toute action chirurgicale par la détection d’éventuelles anomalies de la muqueuse, et à éviter les actions iatrogènes de certaines corrections réputées esthétiques.

2) Faire la part des facteurs pathogéniques qui pourrait relever de facteurs immunologiques et/ou infectieux, isolés ou en relation avec l’ensemble l’arbre respiratoire.

Le premier objectif était l’application de techniques de septo-rhinoplasties harmonisantes inspirées de M.H. COTTLE (Chicago). Après avoir été appelé au comité de rédaction de la revue « Rhinologie Internationale », le Pr. WAYOFF, qui était déjà « visiting professor » de « l’American Rhinologic Society » , sera élu Président de la Société Européenne de Rhinologie (Congrès à Nancy en1984).

Le second objectif amenait à l’organisation, en collaboration avec les Pr. J-P. GRILLIAT et D-A. MONERET-VAUTRIN, d’un symposium International à Pont-à-Mousson (1979). Par la suite divers travaux d’intérêt immunologique associaient le service ORL aux Pr. BENE, FAURE et FOLIGUET. Il faut dire que l’antibiothérapie avait insidieusement mais nettement transformé les manifestations cliniques de la pathologie sinusienne.

Les sinusites chroniques suppurées et leurs complications classiques avaient disparu tandis que les sinusites d’origine dentaire, si fréquentes, restaient masquées et souvent méconnues. Les indications des abords chirurgicaux classiques, transmaxillaires (comme le célébre Caldwell-Luc) ou trans-sourcilliers (technique de Jacques) se raréfiaient considérablement. A Nancy, après une utilisation pionnière du microscope pour la chirurgie endonasale dans les évidements de l’ethmoïde, il fallut s’adapter à des gestes totalement endoscopiques sous contrôle de l’œil, puis de l’écran TV.

L’insuffisance des crédits hospitaliers nous a poussés, pour nous procurer du matériel, à réaliser, pendant plusieurs années, des cours théoriques et des démonstrations opératoires au laboratoire d’anatomie (grâce à l’accueil du Pr. G. GROSDIDIER) et au bloc opératoire grâce à la générosité des fabricants d’instruments (sic). Avec la participation de collègues étrangers et nationaux, cet enseignement « libre » avait une audience fournie.

Dès son accession au Clinicat, le Pr. R. JANKOWSKI se signalait par sa volonté de participer à la modernisation conceptuelle et technique du domaine naso-sinusien. La fréquentation de zones anatomiques à risques nécessite un apprentissage rigoureux pour obtenir la grande maîtrise de la chirurgie endoscopique à laquelle il est parvenu. Elle lui permettait de publier la première observation mondiale d’hypophysectomie réalisée par voie endonasale directe trans-choano-sphénoïdale (Laryngocope-1992), couronnée par un prix de la Société Européenne de Rhinologie. Parallèlement, il démontre l’intérêt de la « nasalisation » des sinus dans le traitement de la polypose nasale, si fréquente et parfois invalidante, et ses relations avec l’asthme. Il codifie et souligne l’utilité diagnostique de la cytologie des sécrétions nasales (éosinophilie).

Qualifié en Allergologie, obtenant un DEA de Pharmacologie, après un séjour d’un an à Baltimore (John Hopkins University), nommé PU-PH en 1993, le Pr. JANKOWSKI succède au Pr. WAYOFF au Comité de rédaction de la Société Européenne de Rhinologie.

Adjoint au Pr. SIMON, il est naturellement chargé de la conduite de l’unité rhinologique.

CHIRURGIE CERVICALE ET THYROIDIENNE, CARCINOLOGIE PHARYNGO-LARYNGEE

Dès les années 80, les techniques élargies d’exérèse pharyngo-laryngée pour cancer avaient trouvé leurs limites techniques raisonnables et même éthiques. Les bons résultats obtenus pour des lésions proprement endolaryngées étaient, depuis longtemps bien supérieurs à ceux que permettent les atteintes pharyngées, même si des procédés complexes de reconstruction ont pu paraître séduisants : grands lambeaux delto-pectoraux, transplantation d’une anse iléale ou lambeau chinois avec les chirurgiens généraux.

Les techniques de chirurgie partielle, verticale ou horizontale, avec conservation de la continuité respiratoire et d’une voix socialement utilisable sont séduisantes, mais les indications sont limitées et exigent du patient une forte motivation. Le pourcentage de diagnostics tardifs reste important chez des patients que leur éthylo-tabagisme culturel rend négligents, et peu attentifs à la cause du « combat national contre le cancer ».

L’utilisation du laser CO2, initialement controversée, a maintenant une place de choix dans certaines lésions endolaryngées limitées à condition d’utiliser un matériel de qualité, et bien entretenu.

Dès son accession au Clinicat, le Pr. SIMON avait acquis une solide formation chirurgicale et pris en charge l’essentiel de l’activité carcinologique du Service. Dans le même temps, nous avons obtenu une nette augmentation de la chirurgie thyroïdienne.

A partir de 1994, le Dr. TOUSSAINT (PH) est venu renforcer l’équipe du Service Central et contrôle maintenant l’activité carcinologique. Il est devenu l’interlocuteur des radio-et chimiothérapeutes du Centre Alexis Vautrin dans le cadre du réseau ONCOLOR. Dans cette pathologie grave, aux traitements lourds, l’information du patient est essentielle à sa prise de décision dont les éléments sont discutés par une « Commission de Proposition Thérapeutique » pluridisciplinaire, avant de lui être présentés.

La pratique quotidienne d’interventions cervicales majeures explique, avec l’expérience acquise en chirurgie thyroïdienne, voire parathyroïdienne, et la systématisation des examens préopératoires de la fonction laryngée, la réduction maximale du risque récurrentiel.

Dans ces conditions, l’activité en chirurgie thyroïdienne, qui représente près de 40% de celle du CHU, devrait être amenée à augmenter.

ACTIVITE PEDIATRIQUE

Les rapports de l’ORL et de la pédiatrie n’ont plus rien de commun avec les grandes complications du règne des infections aiguës. D’ailleurs la pédiatrie générale comme l’ORL courante ont quitté le cadre du CHU. Depuis l’ouverture de l’Hôpital d’Enfants, il est possible de distinguer 2 secteurs d’activité bien différents :

1) Dans les locaux de l’Hôpital d’Enfants :

La consultation médicale : prise en charge par le Dr. Ph. PERRIN, PH à temps partiel.

Le Dr. COFFINET, après un séjour d’un an au Children Hospital de Denver, est devenu PH à temps plein, attaché au service du Pr. SIMON. Il est chargé de l’activité endoscopique et chirurgicale. Ayant développé une compétence particulière pour la prise en charge des anomalies fonctionnelles et malformatives des voies aéro-digestives supérieures dont l’incidence est en nette augmentation, il assure la liaison avec la Maternité Départementale.

2) A l’Hôpital Central :

Comme Directeur de la Section « Surdité » du Centre d’action médico-sociale spécialisé précoce (CAMSP), le Dr. COFFINET dirige la régulation du suivi des enfants sourds avec les établissements scolaires adaptés, ainsi qu’avec l’Institut des Jeunes Sourds de La Malgrange (dont il est le médecin-spécialiste attaché). Il prend part aux indications de l’implantation cochléaire et au contrôle des résultats. Cette organisation est venue pallier le retard nancéen. Lorsqu’elle n’est pas noyée (et c’est le cas le plus fréquent) dans un contexte syndromique complexe, la surdité de l’enfant ne relève pas de la pédiatrie, mais de méthodes éducatives adaptées. Il faut bien connaître le « monde des sourds profonds » pour l’aborder correctement.

Dans les années 80, leurs associations se sont élevées contre la vague médiatique de l’implantation cochléaire au nom de « la Culture Sourde ». A cette époque, responsable du Laboratoire d’Audio-phonologie, Mme le Dr. P. LABAEYE a su parfaitement contrôler l’information avec le réalisme et la pondération que seule peut donner une connaissance « extra-académique » de la mentalité et du comportement des sourds profonds.

EXPLORATIONS FONCTIONNELLES AUDIO-VESTIBULAIRES ET PHONIATRIE

L’Exploration de l’audition et de l’équilibration ont toujours nécessité une grande expérience clinique au-delà des tests élémentaires bien connus. Quant à elle, la sophistication électronique des méthodes de stimulation et d’enregistrement réclamait davantage de compétences très ciblées. Pendant toute la période considérée ici, Mme le Dr. LABEYE a géré la mutation technologique et clinique de ce secteur. Une des principales acquisitions de l’audiométrie moderne est la possibilité de parvenir à une estimation objective très précise de la fonction auditive (expertises). A la longue, après adaptation des locaux à partir de 1980, nous avons obtenu un « parc » satisfaisant : audiomètres performants, étude des réflexes stapédiens, impédance de l’oreille moyenne, potentiels évoqués du tronc cérébral et plus récemment la possibilité d’enregistrer les « oto-émissions », spontanées et provoquées

En raison de diverses difficultés sémiotiques et de l’augmentation considérable des plaintes pour « Vertiges et Chutes », l’exploration de l’équilibre dans son ensemble a pris une importance croissante : le 6ème sens de GOLTZ, dont la régression est en relation directe avec le vieillissement de la population.

Il faut insister sur la longueur de ces examens « analytiques de l’équilibration » et la nécessité d’une réalisation rigoureuse, assistée par du personnel paramédical bien formé.

Mme le Dr. LABAEYE investissait toute sa rigueur dans la gestion de ce secteur et la formation des collaborateurs, prenant une part importante à l’enseignement du certificat d’Orthophonie et du certificat d’Audioprothèse. En 1979, ayant obtenu la qualification de médecin-phoniatre, un poste de PH à temps plein lui était attribué.

Partant en retraite en 1997, elle avait assuré la formation de Mme le Dr. AUBOIS-BONNEVILLE partie à Paris, puis de Mme le Dr. MONTAUT-VERIENT qui assure toujours la prise en charge de la surdité de l’enfant.

Depuis 2002, ce secteur est dirigé par Mme le Dr. PARIETTI, dont on attend la nomination comme PH. Après son Internat à Nancy, le Dr. PARIETTI était cooptée à Montpellier (Unité INSERM 254 - Pr. PUJOL) pour obtenir un DEA de Neurosciences (Etude des potentiels régénératifs de l’épithélium de Corti).

Il ne saurait être question d’oublier le Dr. Jean BONNEVILLE, phoniatre, spécialiste de la voix parlée et chantée, chanteur lui-même et dont même les professionnels du chant recherchaient les avis. Sa consultation était un terrain de stage très apprécié des orthophonistes, dont il assurait également la formation théorique.

A son départ, en 1999, il laissait malheureusement vacante cette compétence phoniatrique dans le diagnostic et le traitement des troubles fonctionnels de la voix parlée et chantée fréquents non seulement chez les professionnels (chanteurs, orateurs, enseignants, présentateurs de TV), mais aussi dans la population générale (mue faussée, surmenage vocal..).

ACTIVITES FONCTIONNELLES PARA-MEDICALES

A l’avant-poste de la fonction de communication, porteuse de ses récepteurs et de ses effecteurs, l’extrémité céphalique possède une place éminente dans la constitution du schéma corporel.

En fonction de cette dualité anatomo-fonctionnelle, l’ORL a constitué le pôle organisateur des études du certificat d’Orthophonie, sous la direction du Pr. WAYOFF puis du Pr. SIMON dans un cadre très ouvert associant neurologues, linguistes, phonéticiens, psychologues, orthophonistes, professeurs de sourds et de langue des signes, ainsi que rééducateurs de laryngectomisés.

Cette action psycho-fonctionnelle caractérise l’évolution de la médecine moderne. Elle s’est étoffée progressivement : information et participation des parents, surveillance des implants cochléaires, relations avec les établissements d’éducation ainsi qu’avec le CAMSP, et les différents terrains de stage.

La première psychologue-clinicienne  à temps plein (Mme LAMY-PERRIN) fut nommée au service en  1976. Actuellement l’équipe comporte 2 psychologues, 2 orthophonistes en relation avec le secteur d’exploration fonctionnelle. Une secrétaire-interpréte en langue des signes assure les contacts et l’information en plus de ses charges bureautiques.

Un médecin généraliste (Dr. SEIGNEUR) possédant la langue des signes assure une Consultation de Médecine Générale réservée aux handicapés auditifs. Elle constitue une unité fonctionnelle à part, mais intégrée au Service d’ORL.

Il ne peut être question d’oublier le volontariat efficace du Groupe Lorrain de l’Association Française des Mutilés de la Voix et la solidarité qui relie les anciens opérés. C’est d’ailleurs de Nancy qu’est partie l’extension de cette association au Territoire National sous l’impulsion de Mr. FRANCOIS (laryngectomisé et auteur d’une monographie sur « La voix sans Larynx »), puis de Mr. GOERGEN qui devint président national de l’Association dans les années 80.

UNITE DE LA SPECIALITE

Aujourd’hui, la notion de « prise en charge globale » par le généraliste comporte des exigences que ne compense plus la qualité hippocratique de la relation médecin-malade. Or les particularités anatomo-physiologiques du domaine ORL opposent certaines difficultés tant à la gestualité dans l’examen qu’à la sagacité du médecin généraliste (fut-il bon clinicien par ailleurs), alors que 15% au moins de ses consultations quotidiennes comportent des signes d’appel loco-régionaux. Alors que le stage d’initiation ORL est obligatoire en Allemagne, Royaume-Uni etc…., il était délaissé en France à la suite des grandes innovations « dyspédagogiques » post-soixante-huitardes et destructurantes, dont nous n’avons pas encore « refait surface » !

C’est dans la période envisagée ici (1974-2004) que la spécialité ORL et CCF est parvenue à maturité à Nancy. Confirmant cet état de faits, la soudure officielle des 2 sigles (ORL et CCF) a été adoptée dans les pays européens à la suite de rapports présentés à Luxembourg par le Pr. WAYOFF (alors secrétaire de la Section ORL de l’Union Européenne des Spécialistes -UEMS).

C’est donc une décision européenne qui, en même temps que son intitulé, a fixé les normes actuelles de la formation des spécialistes. Cette reconnaissance entraîne des conséquences qui devraient être coordonnées sur les 3 plans : hospitalier, universitaire et ordinal.

L’Internat (qui a fait la gloire de la Clinique Française pendant près d’un siècle) est devenu la gare de triage de la formation exclusive des spécialistes selon des modalités bien obscures dans leurs finalités mais dont il est déjà possible d’apprécier les résultats équivoques.

Les postes « mangeurs de temps et responsabilisants » manquent de candidats ; La situation géographique (« CHU ensoleillés ») constitue un puissant critère de choix dans une perspective « new age ». Du point de vue juridique, il est important de noter que les Internes sont des « étudiants en formation ». Ici, nous ne pouvons qu’amorcer des considérations sur les conditions de travail qui s’appliquent à tous les pôles d’activité et aux personnels de tous statuts. Il y a lieu de prévoir la concurrence de structures privées qui vont monter en puissance et même des mutations hospitalières susceptibles de venir récompenser le mérite comme cela est le cas dans d’autres pays européens. Notre CHU lorrain lui-même a vu des tels «  exemples ». Les générations actuelles seront moins dociles que leurs aînées.

Ce paragraphe ne nous éloigne pas de l’unité et du regroupement de la spécialité, si nécessaires à une utilisation harmonieuse des moyens et du personnel.

En 1974, Jean BERNARD s’inquiétait : « La médecine s’emballe ! ».

Nous avons vécu le « chant » des départements, les refrains de « fédérations » ou de confédérations « mariant les carpes et les lapins », sur des concepts sans relations pragmatiques avec le terrain. Rien à voir avec le « Département  », modèle américain. Rien à voir, non plus, avec la gestion des Hôpitaux Militaires d’Instruction « revisités efficacement » par le Médecin Général Inspecteur François SCLEAR.

La mode est aujourd’hui aux « Pôles » d’activités, regroupant des Services et cogérés par des médecins ayant acquis une formation adéquate. Cette perspective parait de nature à permettre la collaboration des compétences et le partage de moyens techniques.

Il semblerait qu’un pôle « Tête et Cou » soit en gestation. Le rapprochement ORL+CCF avec la chirurgie Maxillo-faciale parait « tomber sous le sens » en jonction avec la Neuro-chirurgie, la Neurologie et les activités Neuro-radiologiques.

Historiquement, à Nancy, il convient de rappeler que, dès 1939, JACQUES avait largement ouvert son Service d’ORL au Pr. ROUSSEAUX pour débuter la Neurochirurgie : démonstration de la classe d’un « patron » d’ORL pour une spécialité nouvelle à Nancy…. ROUSSEAUX qui avait suivi l’enseignement de CLOVIS VINCENT, dont il se plaisait à rappeler un mot qui marque : « Piètre est le Maître ! qui ne parvient pas à se faire dépasser par ses élèves  ». Toute une esthétique de la vie.

PERSPECTIVES : ENTRE AVENIR ET DEVENIR ?

En 1974, le Pr. GRIMAUD termine sa revue du développement de l’ORL à Nancy, en lui souhaitant un « avenir » à la hauteur de son passé : réflexion sibylline de confiance en l’avenir d’une médecine restant à dimensions humaines.

Pourtant, dés cette époque, le « devenir » se montre problématique. Le coût de la Santé augmente de façon exponentielle pour des résultats asymptotiques et souvent marginaux. Sans pour autant répondre complètement aux besoins liminaires, le « marché » médical, avide de dividendes, augmente l’effroi « scientifique » des usagers par des transgressions de tous ordres. La dégradation de l’image des médecins dans le public impose d’encadrer leur autonomie jusque là reconnue.

Et pendant ce temps là, au cours des 30 dernières années, l’ORL hospitalière gagne son élargissement à la chirurgie cervico-faciale, évaluant et relativisant au besoin certaines innovations. Son champ d’action et ses implications fonctionnelles l’engagent plus que d’autres, à être nuancée entre la généralité de la maladie et la singularité du malade. Le patient-citoyen doit être informé avec précision et mesure pour se sentir libre de ses choix, comme il doit être protégé.

La responsabilisation est le corollaire souvent oublié de la responsabilité. Comme le souligne Hans JONAS, la grande responsabilité relève de l’évaluation futurologique, contrôlée pas à pas de tout progrès scientifique.

La loi du 4 Mars 2002, dite de « Démocratie Sanitaire » inaugure les nouveaux aspects de la relation « médecin-malade ». Jusqu’à quel point le « colloque singulier » deviendra-t-il un « singulier colloque » et si la « colombe » du droit peut laisser intacte la sérénité nécessaire à la pratique d’une médecine à dimensions humaines ?

Devant ces perspectives, la Société Française d’ORL et CCF, en 2003, chargeait le Pr. SIMON de la présentation d’un rapport collectif sur la « Responsabilité Médicale »dépassant le cadre de la spécialité et préfacé par un assureur.

Ainsi, en écho au souhait du Pr. GRIMAUD, ses élèves ont montré leur souci de prendre de la hauteur à la veille d’un autre trentenaire, « au seuil duquel, collectivement, l’Amour du Droit, comme les autres, pourrait bien égarer la Raison … ».