par A. LARCAN
Numéro Spécial du Centenaire de la Revue (1874-1974)
Annales Médicales de Nancy
(édité en avril 1975)
NEPHROLOGIE
La discipline ne s'est que peu à peu individualisée à la faveur d'une corrélation de plus en plus précise des données cliniques, anatomiques et biologiques. Partout dans le monde scientifique depuis la mémorable description de Richard Bright, les publications ont été d'abord un peu fragmentaires, plus orientées vers la clinique, l'histologie ou la biologie.
Rares sont les recherches néphrologiques « globales », plus rares encore sont les recherches expérimentales.
Dans ce contexte, les recherches de Feltz et Ritter sur l'urémie expérimentale (1878) apparaissent originales et même, avec le recul du temps, presque fascinantes.
Dans une série de mémoires, regroupés en un ouvrage, ces auteurs, réalisant des ligatures urétérales chez des chiens, notent avec rigueur leur protocole expérimental et démontrent la responsabilité toxique des matières extractives de l'urine, le rôle plus important des impuretés comparé à celui de l'urée. Ils s'interrogent sur le métabolisme de l'ammoniaque au cours de l'insuffisance rénale. Enfin et surtout, et cet apport est capital, ils reconnaissent la responsabilité du potassium élevé à l'origine des morts subites au cours de l'urémie expérimentale, et notent également, autre fait confirmé depuis, l'action antagoniste du sodium à l'égard de l'hyperkaliémie.
Ce maître travail s'impose encore à nous par la solidité de ses démonstrations, l'ampleur de son argumentation biochimique, l'intérêt de certaines des découvertes qui y sont consignées.
Les recherches néphrologiques seront par la suite plus isolées jusqu'à la naissance de la néphrologie moderne après la seconde guerre mondiale.
Nous chercherons dans quels domaines les recherches nancéiennes ont apporté leur contribution. Cependant, l'analyse sommaire des publications de la revue ne peut donner qu'un aperçu de l'activité néphrologique Nancéienne, plusieurs recherches et souvent parmi les plus intéressantes ayant fait l'objet d'une publication dans la presse nationale spécialisée ou non, sans donner lieu à une publication parallèle dans notre journal.
Dès 1878, dans sa thèse, Marchal étudiait les altérations parenchymateuses et interstitielles caractéristiques des néphrites chroniques.
Une néphropathie interstitielle apparemment primitive (il n'est pas fait mention d'anomalie urologique) est décrite en 1913 par Haushalter et Fairise. La prolifération adénomateuse des tubuli est jugée caractéristique. Il est difficile a posteriori de dire s'il s'agit d'une néphronophtisie, d'une uropathie malformative méconnue, ou d'une néphropathie tubulaire congénitale.
Le démembrement des néphrites, sujet traditionnel des recherches anatomo-cliniques, a fait l'objet de travaux de Hoche en particulier.
Il faudra attendre le développement de la ponction biopsie rénale pour retrouver des publications consacrées aux glomérulonéphrites dites malignes (Michon, Larcan, Rauber, Huriet et Leclere, 1962) ou aux néphropathies interstitielles chroniques aux analgésiques (Huriet, Larcan, Rauber, Vidaillet, 1967).
Certaines étiologies sont suggérées depuis longtemps. Si la responsabilité du streptocoque n'est pas étudiée avec précision dans les publications Nancéiennes, il n'en est pas de même de l'étiologie virale.
Nous avons relu avec curiosité la thèse de Nicolas Schmitt (Nancy, 1902), consacrée aux néphrites grippales primitives et argumentée par 40 observations.
Ce n'est qu'en 1960 que l'on retrouvera à Nancy cette notion longtemps niée ou ignorée, avec des arguments épidémiologiques et sérologiques (Michon et coll.). Seront en particulier décrites les manifestations rénales de l'ornithose-psittacose (Michon, Larcan et coll., 1958), de la grippe, des rickettsioses (Thèse Bauzon, 1961).
Certaines associations en particulier de manifestations rénales et pulmonaires dénommées par Larcan, Huriet et Bertheau (1965) « syndromes pneumo-néphritiques », certaines néphropathies héréditaires avec surdité (Larcan et Huriet) font l'objet dans notre revue de publications originales.
L'individualisation et la meilleure connaissance des syndromes néphrotiques donnent lieu à diverses publications. Michon et coll. présentent, au Congrès français de Médecine (1963) un rapport argumenté sur ce problème, ayant colligé 200 observations (Thèse P. Gaucher, 1964).
Dans la Revue médicale de Nancy, on retrouve plusieurs publications consacrées surtout à des syndromes néphrétiques secondaires (syndrome néphrotique et thrombose de la veine cave - Guillemin, Larcan et Bessot, 1959 ; Syndrome néphrotique à l'épidione - Larcan, Huriet, Weber et Mayer, 1967 ; Syndrome néphrotique révélateur d'un néoplasme - Huriet, Kessler, André, 1972). L'amyloïdose rénale, qui s'extériorise souvent par un syndrome néphrotique, est étudiée dans un mémoire par Huriet, Larcan, Rauber et Polu (1966). Il en est de même du rein myélomateux étudié par Michon, Larcan, Rauber, Huriet, Streiff et Thiriet (1963), dans le cadre d'une étude plus vaste et originale des néphropathies dysglobulinémiques.
Le traitement des néphrites aiguës est évoqué dans des publications surtout pédiatriques (régime sec et néphrites aiguës de l'enfance - Caussade, Neimann, Karlin, 1939 ; hormonothérapie des néphrites - Caussade, Neimann, Pierson, 1953 ; action de la thiosemicarbazone sur les néphrites œdémateuses de l'enfance - Neimann, Pierson, Lascombes, 1959), cependant que Kissel, Arnould et Hartemann notent parmi les premiers l'efficacité de l'héparine sur un syndrome néphrotique (guérison des œdèmes d'une néphrite hydropigène par l'héparine (1954).
L'insuffisance rénale chronique, quelle qu'en soit la cause, entraîne une symptomatologie clinique variée. La respiration périodique est étudiée par Meyer en 1924.
L'urémie « dépassée » entraîne des manifestations telles qu'une polynévrite, un poumon urémique, un syndrome de Raynaud (Larcan, Huriet, Fontenaille, 1964).
Le traitement avant les hémodialyses à répétition et les transplantations était très décevant. Cependant, des recherches diététiques nouvelles soulignant l'utilisation de l'urée pour la synthèse protéique au prix d'un apport d'acides aminés essentiels furent entreprises par l'école de Pisé. Ce régime dit « Italien » fut introduit à Nancy en 1968 (Larcan, Gross, Calamai, Huriet).
L'insuffisance rénale aiguë par néphropathie toxique ou rein de choc est évoquée rapidement dans une publication de Guibal, Girard et André (1929) qui sont amenés à constater l'inefficacité de la décapsulation dans une intoxication par sublimé.
L'anurie traditionnelle aux sulfamides est évoquée par A. Guillemin, Cayotte et Delestre (1947-1948). Une forme anurique de l'hématome périrénal, dénommé « Syndrome de Wunderlich », est publiée par Michon, Rauber, P. Guillemin et Larcan en 1958.
Après quelques publications consacrées à la dialyse péritonéale (« Deux dialyses péritonéales pour néphrite - Abel, Michon, Heully, Arnould, Grilliat, Pillot, 1951 ; septicémie post-abortus à bacille Perfringens, guérison par E.S.T. et dialyse péritonéale - Michon, Hartemann, Heully, Lochard et Arnould, 1951), ce sont les publications consacrées aux résultats obtenus par l'épuration extra-rénale réalisée par rein artificiel (2 ans de traitement de l'insuffisance rénale aiguë - Michon, Larcan, Picard, Haenel, 1960; thèse Haenel, 1959). Deux publications originales ayant fait date sont consacrées l'une aux corticoïdes surrénaux dialyses au cours de l'épuration extrarénale par rein artificiel (Michon, Larcan, E. de Lavergne, 1960), l'autre au flacon dit « à débit constant » inséré dans un but de surveillance et de stabilité dans les premiers circuits de rein artificiel (Larcan et Picard, 1960).
L'hémodialyse pour chroniques fut utilisée plus tardivement (septembre 1970) dans le cadre d'un service spécialisé : Centre d'Hémodialyse fonctionnant à la Clinique Bon Secours sous la direction du Pr Agrégé C. Huriet, puis au pavillon spécialisé inauguré par le Professeur Hamburger le 3 novembre 1973. Parallèlement, à Vittel, un service de néphrologie confié au Professeur Gross et une unité de dialyse à la Clinique de Gentilly (Docteur Bertheau) complètent notre équipement.
Dans d'autres publications, l'école de P. Michon devait étudier les insuffisance rénales aiguës de cause obstétricale, les nécroses corticales du rein, la néphropathie kaliopénique, et surtout, parmi les premiers (1962), introduire la ponction-biopsie rénale parmi les investigations susceptibles d'être réalisées dans certains cas difficiles d'insuffisance rénale aiguë dans un but diagnostique, pronostique et thérapeutique.
Ce sujet restera le thème de prédilection de l'école néphrologique : « I.R.A. après opacification des voies biliaires» (Larcan, Huriet, Calamai, Heully, Pays, 1968); « I.R.A. après aortographies » (Larcan, Calamai, Heully, 1968); « Leptospiroses graves traitées et guéries par épuration extra-rénale» (Larcan, Huriet, Picard, Silvan, Bertheau, 1963) ; « I.R.A. secondaires aux interventions de chirurgie cardiaque avec CEC » (Larcan, Laprevote-Heully, Fontenaille, Mathieu, Pabst, 1973) ; thèse Pabst, 1971 ; I.R.A. et myoglobinurie ; la myoglobinurie essentielle (thèse Pluntz, 1962) ; embolie de l'artère rénale; angiocholites ictéro-urémigènes (thèse Fournier, 1963) ; les insuffisances rénales aiguës chirurgicales (thèse Rennie, 1973) ; I.R.A. post-opératoires (Larcan, Calamai, Helmer, Fauchier, 1968) ; C.I.V.D. et I.R.A. (thèse Lambert, 1972).
Une étude originale menée par Gross et Huriet concerne le fonctionnement gonadique au cours de l'hémodialyse chronique.
Enfin, c'est en 1970 que nous trouverons les résultats des premières transplantations rénales entreprises à Nancy (Guillemin et Huriet). Ils font l'objet de plusieurs publications faisant état de l'infrastructure matérielle, du fonctionnement, des équipes médicales, chirurgicales et immunologiques et de la collaboration des centres de dialyse, du centre de transfusion et de l'organisation France-Transplant.
L'exploration fonctionnelle rénale fondamentale n'est pas négligée. Le premier test publié à Nancy concerne une épreuve de perméabilité rénale à l'iodure de potassium administré en capsules (Parisot, Jeandelize, 1901). En 1927, André souligne l'importance des explorations fonctionnelles rénales en chirurgie urologique.
G. Grandpierre présente dans notre journal, en 1951, une exploration fonctionnelle rénale praticable chez le cardiaque, même oligurique. Plus près de nous, c'est le coefficient rhumaturique de la clearance de la créatinine endogène (Boulangé, Cuny, Bertheau, Fontenaille, 1966).
La ponction biopsie rénale fait l'objet, depuis 1959, de publications régulières de l'école de P. Michon ; C. Huriet réalisa, en 1957, la première PBR après avoir été apprendre la technique à Toulouse (la ponction biopsie rénale. Son intérêt. Ses indications, ses limites - P. Michon, Rauber, Larcan, Huriet, 1959). Elle a également fait l'objet de la thèse de R. Seichepine (la ponction biopsie du rein dans l'insuffisance rénale aiguë, 1962), et de D. Vaillant (la ponction biopsie percutanée du rein, 1962).
La physiologie rénale sera plus évoquée à la Société de Biologie. En dehors des publications de Feltz et Ritter sur l'urémie expérimentale, nous voudrions citer les études, elles aussi très riches de postérité malgré l'oubli qui les entoure, de Meyer et Crosmarie (1901), sur le rein glande à sécrétion interne. Crosmarie étudie dans sa thèse les effets vasoactifs des produits de macération du rein, préfigurant ainsi les rénine et angiotensine que nous connaissons aujourd'hui.
En 1924, Meyer étudie la respiration périodique de l'urémie.
En 1929, P. Michon signale l'effet du gluconate de calcium sur la diurèse, phénomène qui préfigure ce que l'on sait aujourd'hui du fonctionnement rénal au cours de l'hypercalcémie.
Les perturbations de l'équilibre acido-basique et plus spécialement la compensation de l'acidose et de l'alcalose par le rein font l'objet d'un rapport au congrès français de Médecine en 1925 (Odin et Petren) publié dans notre journal. Enfin, de Lavergne et Perrier, en 1925, rapprochent l'évolution thermique de la spirochetose ictéro-hémorragique des variations de l'azotémie.
Parmi les affections diverses, nous rencontrons en premier lieu les néphropathies gravidiques, et plus spécialement la pyélite gravidique. On sait que Fruhinsholz individualisa la pyélite gravido-toxique en 1929. Dans notre journal, ce même auteur donne une leçon clinique très détaillée sur les faux visages de la pyélite gravidique en 1924.
La polykystose rénale fait l'objet de recherches assez précises de Lucien et J. Parisot (1908). Ces auteurs défendent une théorie inflammatoire à l'origine de la polykystose, en étant frappés par l'importance des lésions secondaires de « néphrite péritubulaire et périgloméru-laire à foyers disséminés età évolution scléreuse ».
Les reins polykystiques peuvent se révéler ou se manifester par des poussées hypertensives paroxystiques, fait bien souligné dans une publication de P.L. Drouet, Faivre, de Ren et Rauber (1950).
Enfin, l'association rein polykystique - anévrysme intracranien entraînant le risque d'hémorragie méningée est étudiée par Kissel, Lepoire, Dureux et Schmitt (1964).
Le cancer du rein fera l'objet d'assez nombreuses publications pédiatriques et urologiques : Diagnostic entre néphroblastome et sympathoblastome chez le jeune enfant (Neimann, Pierson, Lascombes, 1958) ; Perspectives actuelles du traitement du cancer du rein chez l'enfant (Caussade, Neimann, Pierson, Lesure et Stehlin, 1958) ; Pyrexie révélatrice d'un cancer du rein (Guillemin et Thil, 1961) ; indications et limites de la chirurgie du cancer du rein (Guillemin, Bittard, Beaudouin, 1966) ; Diagnostic du cancer du rein par cathétérisme de la veine cave et leucoconcentration (Herbeuval, Duheille, Guerci, Cuny et Midon, 1962); Epithélioma calcifié du rein (Larcan, Guillemin. Huriet, Thiriet, 1962).
Parmi les affections plus urologiques, mais à incidence médicale, nous retrouvons la tuberculose rénale étudiée par P. André (l'avenir des néphrectomisés, 1920), ainsi que par Michon, Rauber, Larcan et Huriet (formes néphrologiques de la tuberculose rénale (1962) ; la lithiase rénale (lithiase rénale et traumatisme - Th. Weiss, 1884 ; lithiase rénale rénourétérale bilatérale, indications opératoires - André, 1923 ; fonctionnement rénal dans l'hyperuricémie - Etienne et Verain, 1923 ; manifestations rénales pseudolithiasiques révélatrices de leucoses aiguës - Michon, Larcan, Streiff, Vicari, 1960).
Des affections plus rares publiées le plus souvent sous forme d'observations isolées : uretère rétro-cave (P. Guillemin, 1958) ; kyste hydatique du rein (A. Guillemin, Mabille, P. Guillemin, Nivière, Guerci), ou de cas regroupés : infarctus du rein et hypertension artérielle (Guillemin, Bessot, Carillon, Beaudouin, 1965); les reins spongieux (A. Guillemin, P. Guillemin, Polo, 1960); orchite granulomateuse et gigantocellulaire pseudotumorale (Guillemin, Beaudouin, Berthet, Parache, 1971) ; 13 cas d'ectasie canaliculaire précalicielle ou maladie de Cacchi-Ricci (Larcan, Guillemin, Rauber, Petit et Huriet, 1971) ; liposcléroses rétropéritonéales (Larcan, Pays, Huriet et Guillemin, 1971) ; grands kystes séreux des reins (A. Guillemin, P. André, P. Guillemin, 1958).
Enfin, les uropathies malformatives et le reflux vésicourétéral ont fait l'objet de plusieurs mémoires.
Dès 1926, P. André donne une étude sur le reflux vésico-rénal et ses conséquences (1973).
Guillemin et Bessot étudieront le syndrome de la jonction urétérovésicale chez l'enfant (1958) et un rapport d'ensemble sur le sujet sera présenté au Congrès de Pédiatrie (1965) de Nancy par Prévot (Pathologie de la jonction urétérovésicale) et Neimann, Manciaux et Rachmut (diagnostic précoce des uropathies obstructives).
Récemment, J.L. André, dans sa thèse, étudie de façon exhaustive les petits reins congénitaux.
Nous signalerons encore les recherches concernant l'hypertension artérielle par anévrysme ou sténose de l'artère rénale (Gilgenkrantz, 1964; Faivre, Guillemin, Barrucand ; Heydrich, Bittard, 1964-1965).
- Physiologie du rein sténose. Intérêt et place de l'exploration séparée des fonctions rénales (Kissel et coll., 1971)
- 20 cas d'hypertension rénovasculaire (Huriet et coll., 1971)
- Intérêt diagnostique du dosage de l'activité rénine plasmatique du sang périphérique et du sang veineux rénal (Cherrier et coll., 1971)
- Urotomographies (Hochard et coll.)
- Néphrogramme isotopique - Mabille et coll.)
- Tous les résultats sont consignés dans la thèse de Mme Kessler, 1972.
Ainsi, la vitalité de l'école néphrologique de Nancy est-elle bien affirmée par de nombreuses publications, et la participation à l'essor des techniques. Un service de Néphrologie (chef de Service Pr Huriet) est individualisé depuis 1973, et le certificat de Néphrologie ayant débuté en 1968, est assuré par de nombreux enseignants, dont la coordination est assurée par les professeurs Gross et Huriet.
DIABÉTOLOGIE
Le diabète est connu médicalement depuis les papyrus Egyptiens, mais les progrès les plus notables dans la connaissance de cette affection sont le fait des moyens biologiques de surveillance et de la découverte de l'insuline.
A Nancy, le diabète fit l'objet de constatations médicales dans le cadre essentiellement des cliniques médicales avant que ne s individualise plus nettement la spécialité de diabétologie.
Comme toujours, la revue n'est pas l'unique reflet de l'activité scientifique des membres de la Faculté dans ce domaine, car nombreux sont les articles ou mémoires, voire les rapports ou monographies parus ailleurs.
Biologie
Les méthodes modernes de dosage de la glycémie furent introduits et perfectionnées à Nancy par Verain (« nouveau procédé de dosage du glucose dans différents liquides de l'organisme » - Etienne et Verain, 1921). Le pH fut également très étudié par Verain (Le pH en biologie - Revue médicale de l'Est, 1932 ; Monographie Verain et Chaumette, 1928).
Plus récemment, le dépistage de masse et les enregistrements continus de la glycémie firent l'objet des travaux de Debry et collaborateurs.
Formes étiologiques et physiopathologie du diabète sucré
En 1912, Perrin publie le cas d'un diabète maigre sans lésion pancréatique macroscopique et microscopique.
Bien plus tard, le rapport traditionnel du diabète et des affections pancréatiques sera repris par Rauber, Grosdidier, Dornier, Lamy et Larcan (lithiase du pancréas et diabète, 1956). Les métastases d'un cancer bronchique révélé par un diabète aigu sont étudiées par Lamy et coll. (1964).
Le rôle du facteur traumatique est évoqué dans la thèse très ancienne de Haut (Nancy, 1886), avant d'être repris dans plusieurs publications parues en dehors de la Revue médicale de Nancy par Michon et coll.
Le rôle du facteur émotif, évoqué par P. Louyot (1 947-1948) sera repris également par P. Michon. Les facteurs endocriniens ont été étudiés par Etienne et Drouet, à propos de l'acromégalie (1922), par Abel, Girard et Kissel à propos du diabète bronzé (1933), par Caussade, Abel, Michon à propos de la maladie de Cushing (diagnostic rétrospectif - 1938).
Plus tard, l'incidence de la corticothérapie dans la révélation ou l'aggravation d'un diabète sera étudiée en 1959, dans deux publications (Michon, Larcan et Vert, Grilliat, Koenig et Vaillant).
Les fluctuations de l'équilibre au cours du cycle menstruel seront étudiées par P. Michon et coll. (thèse Depardieu, 1963).
Les relations fondamentales du diabète et de la gestation sont étudiées cliniquement par A. Fruhinsholz en 1913, et par D. Picard en 1936.
Les agressions de nature variée et en particulier les infections donnent lieu, on le sait, à des perturbations glycémiques paradiabétiques. Le fait est souligné à Nancy dès 1929, au cours de la pneumonie par Richon et George, puis au cours de la furonculose aiguë (thèse de George).
Enfin, il convient de rappeler les recherches expérimentales de J. Parisot concernant les facteurs nerveux du diabète. En 1909, cet auteur obtint une glycosurie provoquée par irritation du nerf sciatique.
Complications et associations
Les manifestations vasculaires, oculaires, rénales et nerveuses ont fait l'objet de diverses publications en général extérieures à Nancy (Michon, Debry, Larcan). Un cas exceptionnel de pneumaturie primaire du diabète est rapporté par Kissel, Debry, Vailland et Leclere (1965).
Des associations rares ont été signalées : maladie de Friedreich et diabète (Arnould, Tridon, Laxenaire, Thiriet, 1965); maladie de Charcot-Marie et diabète (Tridon, Laxenaire, Picard, Brichet et Arnould, 1967).
Coma diabétique
Avant l'insuline, le coma était toujours fatal. Hagen l'étudié à Nancy dans sa thèse en 1886, et parle « d'intoxication » diabétique.
La médication alcaline I.V. peut cependant obtenir un succès temporaire ; c'est l'objet d'une publication de J. Parisot en 1911.
Certaines formes cliniques sont ensuite décrites (coma avec acidocétose chez un éthylique cirrhotique - Drouet, Collesson, Harmand, 1937 ; précoma diabétique à forme excito-vertigineuse - Collesson et Louyot, 1939).
L'ECG, bon moyen de surveillance électrolytique, en particulier potassique, est étudié par Faivre, Lamy, Dureux et Vincent (1955), avant que Michon, Larcan, Huriet et Vert n'étudient de façon exhaustive l'acidocétose diabétique et ne proposent une attitude thérapeutique renouvelée, basée sur une meilleure compréhension physio-pathologique (1959-1962).
Les comas hyperosmolaires, si fréquents chez le diabétique, font également l'objet de plusieurs études : « Quelques aspects cliniques trompeurs des comas hyperosmolaires en réanimation médicale » (Larcan, Calamai, Kaiffer, Helmer, Jacob, 1972).
Hypoglycémies
Collesson, Grilliat et Reny étudient les formes mineures de l'hypoglycémie spontanée (1959), avant que Debry, Laurent et Floquet, dans toute une série de recherches, ne reprennent l'ensemble du problème des insulinomes et autres tumeurs hypoglycémiantes (1967).
Au cours des carences alimentaires, les modifications de la glycémie (et de l'ascorbémie) sont précisées par Girard, Louyot et Verain (1942).
Une observation d'hypoglycémie à manifestations neuropsychiatriques survenant au cours d'un traitement abusif par chlorpropamide est rapportée par Herbeuval, Guerci, Charles et Penin en 1947. Le réveil des hypoglycémies sous glucagon est très étudié en particulier par Poiré et Bizouard ( 1 970) en milieu psychiatrique.
Traitement
Si Louyot recherche en 1931 l'effet éventuel de la vagotonine, on retrouve surtout des traitements concernant l'insuline (« l'insulinothérapie fantaisiste », M. Perrin, 1944 ; « Joie, vacances et insuline », Manciaux et Petit, 1959; « Les hypoglycémies insuliniques du diabétique traité », Manciaux et Libermann, 1963), puis les sulfamides (Herbeuval, Cuny et Larcan, 1959).
L'insuline a sa part dans la préparation du diabétique au geste chirurgical (Mathieu, Guibal et Colson, 1924).
La place et la valeur du lévulose associe à l'insuline sont soulignées par Larcan, Coxam, Vert et Rony au cours de l'agression chirurgicale (1959). Enfin, l’insuline associée au glucose peut avoir un rôle trophique bénéfique en dehors de la diabétologie, en particulier en cardiologie, fait souligné par Etienne, Drouet et Collesson dès 1932.
Le régime « normal » et l'insulinothérapie adaptée, les sulfamides hypoglycémiants, les guanidines sont également étudiés à Nancy, mais il serait fastidieux de donner le détail de ces recherches à intérêt « instantané ».